腰椎间盘突出症、腰腿部疼痛患者一例
发布人：
李宏康复医学科-康复科 副主任医师
更新时间：2018-10-09 16:02
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【病案介绍】
主诉
腰腿部疼痛间作4年余，加重2个月。
现病史
患者缘于4年余前每逢劳累或者着凉后出现腰腿部疼痛，间断服用“腰痛宁胶囊”治疗，病情迁延不愈。近2个月来，患者劳累后出现腰部疼痛加重，沉麻重胀感，怕凉，向左侧臀部、下肢放射，左侧膝关节疼痛，无活动障碍。在家口服中药汤剂治疗，症状无减轻。为明确诊治，今入我院治疗。
既往史
有“脑梗死”病史4年，“膝关节炎”病史2个月。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。
查体
T：36.0℃，P：69次/分，R：16次/分，BP：160/100mmHg
T:36.0℃ ,P:69次/分,R:16次/分,BP:160/100mmhg。神清，无口角歪斜，伸舌不偏，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律69次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。腰椎叩击痛，直腿抬高试验阳性，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，69次/分，电轴右偏。头颅CT：脑萎缩。腰椎间盘CT: 腰3/4、腰5/骶1椎间盘变性、膨出并后突出，腰4/5椎间盘膨出并后突出，腰椎退行性病变。
【诊治过程】
初步诊断
1.腰椎间盘突出症 2.左侧膝关节炎 3.高血压病2级（极高危）
鉴别诊断
腰椎管狭窄症：间歇性跛行是最突出的症状，患者自诉步行一段距离后，下肢酸困、麻木、无力，必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少，也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊。
诊治经过
予康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂饮食。氟比洛芬贴膏外用以舒筋止痛，氨氯地平片口服以降压，谷红注射液静点以活血化瘀，七叶皂苷钠静点以减轻神经根水肿。康复治疗予超声波联合治疗以改善脑血流，艾灸治疗、红外线治疗、腰椎间盘突出推拿治疗、激光治疗、低频、拔罐治疗以缓解疼痛症状。
诊断结果
1.腰椎间盘突出症 2.左侧膝关节炎 3.高血压病2级（极高危）
【分析总结】
腰椎间盘突出症患者一定要注意休息，避免劳累，不要搬重物，早期可以采取保守治疗。如果效果不明显，可以采取射频消融手术治疗，缓解疼痛症状。
病例来源：爱爱医
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