【病案介绍】
主诉
阵发性意识模糊2月,加重4天入院。
现病史
于入院前2个月,无明显诱因出现阵发性意识模糊,每次发作时开始出现心前区不适,同时伴有大便感,继而出现意识不清,呼之不应,伴全身大汗,面色苍白,无二便失禁,无恶心、呕吐,无发热,约10分钟症状缓解。曾在当地诊所就诊,给以对症治疗(具体名量不祥),症状好转。近4天来患者上述症状加重,发作频繁,为进一步诊治而来我院就诊。查头颅核磁示:①脑干、两侧基底节区软化灶②两侧额深、顶深慢性缺血性改变。以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便均正常
既往史
既往高血压病史10年,规律口服降压药物治疗,血压控制可;冠状动脉粥样硬化性心脏病病史10年,常口服“消心等药物治疗江脑梗死病史5年,无遗留后遗症;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：62次/分，R：17次/分，BP：155/90mmHg
T:36.4℃ ,P:62次/分,R:17次/分,BP:155/90mmhg。神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律62次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常,双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射膝腱反射正常。双侧 Hoffmani征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,
enig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅核磁示:①脑干、两侧基底节区软化灶②两侧额深、顶深慢性缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3級(极高危);3冠状动脉粥样硬化性心脏病。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、心肌酶,待结果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予口服尼莫地平、辛伐他汀、阿司匹林肠溶片、卡托普利、倍他乐克、通心络,静点疏血通、奥拉西坦、盐酸川芎嗪,低分子肝素皮下注射等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3級(极高危);3冠状动脉粥样硬化性心脏病。
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