【病案介绍】
主诉
头晕伴阵发性意识不清7小时入院
现病史
于入院前7小时,无明显诱因出现头晕,无天旋地转,觉晕晕沉沉,恶心、无呕吐,无肢体活动障碍,但觉无力,无口角歪斜、流涎,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,在家休息,进少许晩餐,约入院前2小时,患者突然出现意识不清,口中白沫,不自主四肢乱动,无抽搐,无大小便失禁,无汗出,急请本村医生测血压略高,约20余分钟患者神志转清,但精神差,反应迟钝,不能回忆当时情况,未特殊治疗,而急来我院,头颅CT示:两侧基底节区腔梗。以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者阵发性意识不清,精神差,食欲差,睡眠可,大小便如常。
既往史
无高血压、糖尿病及冠心病病史。
查体
T：36.4℃，P：94次/分，R：19次/分，BP：155/80mmHg
T:36.4℃ ,P:94次/分,R:19次/分,BP:155/80mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神差,言语可,反应较迟钝,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律94次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神差,言语可,反应较迟钝,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:两侧基底节区腔梗;
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:脑梗死。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,氧气吸入,给予静点奥扎格雷钠、丹参川芎嗪、奧拉西坦等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,氧气吸入,给予静点奥扎格雷钠、丹参川芎嗪、奧拉西坦等药物治疗,注意观察病情变化。
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