【病案介绍】
主诉
心悸4天入院
现病史
入院前4天,无明显诱因出现心悸,呈阵发性,伴心慌,无气短,不伴咳嗽、咳痰,不伴四肢无力,无头晕、头痛,无腹痛、腹泻,无胸痛、胸闷,无恶心、呕吐,当时未予治疗,今日就诊于段芦头中心卫生院,查心电图:窦性心律心律68次/分室性二联律。当时未处理,为明确诊治而入我院,查心电图示:1.窦性心律,心律77次/分室性早搏。以“心肌炎”收入院自发病以来,精神可,饮食尚可,睡眠差,二便正常。
既往史
既往无高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病病史;无慢性支气管炎病史;否认其他病史。
查体
T：36.7℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：127/70mmHg
T:36.7℃ ,P:77次/分,R:18次/分,BP:127/70mmhg。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音清晰,两肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律77次/分,节律欠规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
.心脏超声:二尖瓣、三尖瓣返流心电图示:1.窦性心律,心律77次/分室性早搏。
【诊治过程】
初步诊断
1.心肌炎 2.心律失常
鉴别诊断
急性肺动脉栓塞。患者可发生胸痛咳血呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如；发绀，肺动脉区第二心音亢进，肝大，下肢水肿等，可鉴别。
诊治经过
1.心肌炎护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规血糖、电解质、心肌酶等检查,待结果
诊断结果
1.心肌炎 2.心律失常
全部评论