【病案介绍】
主诉
反应迟钝、记忆力减退1年余,加重伴双下肢活动障碍20小时。
现病史
于入院前1年余无明显诱因出现反应慢伴记忆力减退、计算力下降,曾就诊于我院,诊断为“脑萎缩”症状进行性加重,逐渐出现识人不清,间断大小便失禁,本次患者缘于入院前20小时出现上述症状加重,伴双下肢活动障碍、走路不稳,无饮水呛咳、昏迷,无发热、抽搐等其它不适,为求进一步系统诊治就诊于我院,门诊故以“脑梗死”收住院。患者自发病以来,精神差,饮食欠佳,睡眠差,无二便失禁,近期体重无明显下降
既往史
4年前曾患脑出血,在本院住院治疗后好转,未留明显后遗症;高血压病史4年目前口服复方利血平片,血压控制可;否认糖尿病病史,否认外伤、手术及输血史,无药物及食物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：62次/分，R：18次/分，BP：156/83mmHg
T:36.5℃ ,P:62次/分,R:18次/分,BP:156/83mmhg。查体欠合作,两肺呼吸音粗,可闻及少量湿性啰音,心界不大,心律62次/分,律齐,未闻及早搏,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,触无包块,肝牌肋下未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。专科查体:神志淡漠,精神差,反应迟钝,反应力、理解力、记忆力及计算力减退。双侧瞳孔正大等圆,光反射存在。鼻唇沟及口角对称,颈无抵抗,双下肢肌力Ⅳ级,肌张力正常,右侧戈登氏征阳性。
辅助检查
头CT:左额叶软化灶、脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死2.脑萎缩3.冠状动脉粥样硬化性心脏病窦性心动过缓4.高血压2级
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.给予内科Ⅱ级护理;2.低脂流食;3.查血常规、生化、电解质4.治疗上给予保护脑组织:依达拉奉注射液静点,抗血小板聚集:注射用奥扎格雷钠静点改善循环:银杏叶提取物注射液静点及对症治疗,根据检查结果、病情变化调整治疗方案
诊断结果
1.脑梗死2.脑萎缩3.冠状动脉粥样硬化性心脏病窦性心动过缓4.高血压2级
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