【病案介绍】
主诉
咳嗽、咳痰伴腹胀、恶心10余天
现病史
于入院前10余天,受凉后出现咳嗽、无痰并伴有腹胀、恶心,无呕吐,无发热,无夜间盗汗,无胸闷,胸痛,无头痛、头旱,无心悸,无意识障碍,无抽搐,就诊于院外给予药物口服及肌注治疗(具体名量不详),症状缓解不理想,为进一步明确诊治而入我院,查CT示:右侧斜裂局部增厚,肝实质钙化。以肺部感染做入院。患者自发病以来,精神、饮食、睡眠尚可,无二便异常,无体重明显变化。
既往史
高血压病病史10余年。口服左旋氨氯地平控制血压,血压控制尚可。心脏病病史10余年。否认糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病史,闹尾炎术后10余年,无外伤及输血史,曾有青霉素过敏史,否认其他过敏史。
查体
T：36.2℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg
T:36.2℃ ,P:65次/分,R:18次/分,BP:110/70mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及明显干湿性哪音及哮鸣音。心果无扩大,心律65次/分,节律规整心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、无反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力肌张力正常,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
CT示:右侧斜裂局部增厚,肝实质钙化斑。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染;2高血压3级;3.冠状动脉粥硬化性心脏病。
鉴别诊断
急性肺脓肿；早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似，但随着病情进展，患者咳嗽出大量脓臭痰为凤脓肿的体征，x线显示脓腔及气液平
诊治经过
1.护理,内科一级护理;2饮食:低脂饮食。3.治疗方案:给予盐酸溴己新祛痰、阿奇霉素抗感染、泮托拉唑保护胃黏膜及对症支持治疗。4.进一步检查。血屎常规、血脂、血糖、电解质待结果。随时调整治疗方案。
诊断结果
1.肺部感染;2高血压3级;3.冠状动脉粥硬化性心脏病。
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