【病案介绍】
主诉
间断头晕伴口唇面部麻木6小时入院。
现病史
于入院前6小时,无明显诱因出现间断头晕,同时伴有口面部麻木,伴有视物旋转,无耳鸣、耳聋,无意识障碍,无肢体活动障碍,在家未行特殊治疗,急来我院就论,门论查头倾C示:椎基底动脉硬化?以“后循环缺血”收入院。
既往史
既往有冠心病病史7年,平时间段口服药物治疗,近1年未口服药物。有高血压病史6个月,平时间段口服尼群地平控制,效果不详。
否认糖尿病病史。
查体
T：36.4℃，P：72次/分，R：19次/分，BP：141/89mmHg
T:36.4℃ ,P:72次/分,R:19次/分,BP:141/89mmhg。神志清楚,言语流利,精神槎。双肺呼吸音清,两肺未闻及干湿
性哕音。心律72次/分,律齐,音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹轨,无压
痛及反跳痛,双下肢无水肿。双侧肢体肌力及肌张力正常。双侧生理反射正常存在,
病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:椎基底动脉硬化?
【诊治过程】
初步诊断
1.后循环缺血2高血压2级3冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
给予内科一级护理,口服阿司匹林肠溶片以抗血小板聚集,阿托伐他汀钙片以降血脂、稳定斑块
诊断结果
1.后循环缺血2.高血压2级3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
【分析总结】
静点甘露醇以脱水降颅压、缓解头痛症状,胞磷胆碱以营养脑细胞,罌粟碱以扩张血管。已送检血、尿、便常规,血脂,血糖,肝功能,肾功能,电解质,血凝以指导治疗。注意观察患者病情变化。
病例来源：爱爱医
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