【病案介绍】
现病史
入院前1个月每于活动或饱食后出现心悸、气短,有时伴胸闷,无胸痛,经休息可缓解,未予重视,症状反复发作。于入院1天前患者上述症状再次出现,性质、部位、缓解方式同前,无气短,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无意识障碍,无咳嗽、咳痰,无发热,无二便失禁,为进步诊治而来我院心内科门诊就诊,心脏彩超；左室舒张功能降低心电图示:窦性心律,心律69次/分,V3-V6 st段压低伴T波倒置;诊断”心力衰竭心功能Ⅱ级”,收入院。自发病以来,精神可,饮食、睡眠欠佳,二便正常,体重无明显变化。
既往史
既往高血压病史10年;血压最高180/100mmhg,平素口服尼群地平控制血压,4年前患脑梗死,遗留言语不利,平素外于半自理状态。无肝炎、结核及其他传染病史,无外伤、手术及输血史,否认药物过敏史。预防接种史不详
查体
T：36.7℃，P：69次/分，R：19次/分，BP：140/90mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。言语欠流利。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰首及哮吗音。心界无扩大,心律69次/分,心律规整心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、反跳痛,触无包块肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无痛,双下肢无指凹性水肿。
辅助检查
心脏彩超；左室舒张功能降低 心电图示:窦性心律,心律69次/分,V3一6 St段压低伴T波倒置
【诊治过程】
初步诊断
1.心力衰竭心功能Ⅲ级2.高血压3级3.脑梗死后遗症
鉴别诊断
急性肺动脉栓塞。患者可发生胸痛咳血呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如；发绀，肺动脉区第二心音亢进，肝大，下肢水肿等，可鉴别。
诊治经过
1.给予内科一级护理。2.饮食:低脂饮食。进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、电解质、肝肾功能随时调整治疗方案,观察病情变化。
诊断结果
1.心力衰竭心功能Ⅲ级2.高血压3级3.脑梗死后遗症
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