心力衰竭活动后心悸、气短常规治疗

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鞠春秋外科-普通外科副主任医师

更新时间：2021-11-08 08:29

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病例摘要

【基本信息】女，63岁，农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.心力衰竭心功能Ⅲ级；2.高血压3级；3.脑梗死后遗症

【治疗方案】予硝酸甘油扩血管、丹参、舒血宁活血等药物对症治疗,氢氯噻嗪利尿

【治疗结果】病情平稳

【病案重点】心力衰竭；心功能Ⅲ级；高血压3级；脑梗死后遗症

【病案介绍】

主诉

活动后心悸、气短1个月,加重1天入院。

现病史

入院前1个月每于活动或饱食后出现心悸、气短,有时伴胸闷,无胸痛,经休息可缓解,未予重视,症状反复发作。于入院1天前患者上述症状再次出现,性质、部位、缓解方式同前,无气短,无恶心、呕吐,无头痛、头晕,无意识障碍,无咳嗽、咳痰,无发热,无二便失禁,为进步诊治而来我院心内科门诊就诊,心脏彩超；左室舒张功能降低心电图示:窦性心律,心律69次/分,V3-V6 st段压低伴T波倒置;诊断”心力衰竭心功能Ⅱ级”,收入院。自发病以来,精神可,饮食、睡眠欠佳,二便正常,体重无明显变化。

既往史

既往高血压病史10年;血压最高180/100mmhg,平素口服尼群地平控制血压,4年前患脑梗死,遗留言语不利,平素外于半自理状态。无肝炎、结核及其他传染病史,无外伤、手术及输血史,否认药物过敏史。预防接种史不详

查体

T：36.7℃，P：69次/分，R：19次/分，BP：140/90mmHg
全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。言语欠流利。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰首及哮吗音。心界无扩大,心律69次/分,心律规整心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、反跳痛,触无包块肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无痛,双下肢无指凹性水肿。

辅助检查

心脏彩超；左室舒张功能降低心电图示:窦性心律,心律69次/分,V3一6 St段压低伴T波倒置

【诊治过程】

初步诊断

1.心力衰竭心功能Ⅲ级2.高血压3级3.脑梗死后遗症

鉴别诊断

急性肺动脉栓塞。患者可发生胸痛咳血呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如；发绀，肺动脉区第二心音亢进，肝大，下肢水肿等，可鉴别。

诊治经过

1.给予内科一级护理。2.饮食:低脂饮食。进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、电解质、肝肾功能随时调整治疗方案,观察病情变化。

诊断结果

1.心力衰竭心功能Ⅲ级2.高血压3级3.脑梗死后遗症

【分析总结】

治疗方案:给予硝酸甘油扩血管、丹参、舒血宁活血等药物对症治疗,氢**利尿。患者年龄较大，平时有高血压病及脑梗死后遗症，随时有生命危险

病例来源：爱爱医

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