74岁女患者心功能不全胸闷、气短治疗
发布人：
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2021-11-08 08:34
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病例摘要
【基本信息】女，74岁
【发病原因】病因不明
【临床诊断】冠心病 心功能不全 心功能Ⅱ级
【治疗方案】予改善心脏供血、减轻心脏负荷治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】冠心病 心功能不全
【病案介绍】
现病史
该患者3天前无明显诱因出现胸闷、气短，并伴有阵发性胸部疼痛症状。夜间时有憋醒。未经治疗，3天内症状明显加重。今来诊，现症见：胸闷、气短，阵发性胸部疼痛症状，夜间憋醒，周身乏力，饮食一般，睡眠欠佳，二便正常。
既往史
心功能不全5年病史
查体
T：36.3℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：120/70mmHg
发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律72次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。**外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，Babinski征等病理反射未引出。
辅助检查
心电图：窦性心律，ST段下移
【诊治过程】
初步诊断
冠心病
心功能不全
心功能Ⅱ级
鉴别诊断
主动脉夹层：疼痛性质更剧烈，持续不缓解，常伴血压升高，超声及CTA检查可以鉴别。
诊治经过
予内科二级护理。普通饮食，血压日一次测。给予改善心脏供血、减轻心脏负荷治疗
诊断结果
冠心病
心功能不全
心功能Ⅱ级
【分析总结】
发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律72次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。**外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如。生理反射存在，Babinski征等病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
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