摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
0
0
收藏
分享

74岁女患者心功能不全胸闷、气短治疗

王铎钢中医科-中医综合科 医师

更新时间:2021-11-08 08:34

关注
病例摘要

【基本信息】女,74岁

【发病原因】病因不明

【临床诊断】冠心病 心功能不全 心功能Ⅱ级

【治疗方案】予改善心脏供血、减轻心脏负荷治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】冠心病 心功能不全

【病案介绍】

主诉

胸闷、气短3天。

现病史

该患者3天前无明显诱因出现胸闷、气短,并伴有阵发性胸部疼痛症状。夜间时有憋醒。未经治疗,3天内症状明显加重。今来诊,现症见:胸闷、气短,阵发性胸部疼痛症状,夜间憋醒,周身乏力,饮食一般,睡眠欠佳,二便正常。

既往史

心功能不全5年病史

查体

T:36.3℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:120/70mmHg
发育正常,营养中等,神清,轮椅推入病房,查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点,各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常,五官端正,咽部无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,肋间隙无明显增宽及缩窄,两侧呼吸动度一致,无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,双肺可闻及少许湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心律72次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,肝脾未及,肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。**外生殖器未查。脊柱无畸形,四肢关节活动自如。生理反射存在,Babinski征等病理反射未引出。

辅助检查

心电图:窦性心律,ST段下移

【诊治过程】

初步诊断

冠心病 心功能不全 心功能Ⅱ级

鉴别诊断

主动脉夹层:疼痛性质更剧烈,持续不缓解,常伴血压升高,超声及CTA检查可以鉴别。

诊治经过

予内科二级护理。普通饮食,血压日一次测。给予改善心脏供血、减轻心脏负荷治疗

诊断结果

冠心病 心功能不全 心功能Ⅱ级

【分析总结】


发育正常,营养中等,神清,轮椅推入病房,查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点,各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常,五官端正,咽部无充血,扁桃体不大。颈软,气管居中,甲状腺未扪及肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形,肋间隙无明显增宽及缩窄,两侧呼吸动度一致,无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清,双肺可闻及少许湿啰音。心前区无隆起,心界不大,心律72次/分,律齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,全腹无压痛,肝脾未及,肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。**外生殖器未查。脊柱无畸形,四肢关节活动自如。生理反射存在,Babinski征等病理反射未引出。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表