心功能不全一例
王铎钢中医科-中医综合科 医师
更新时间：2018-10-09 14:55
关注
【病案介绍】
主诉
胸闷、气短1周
现病史
该患者1周前因受寒出现胸闷、气短、呼吸困难症状，平卧后喘促，夜间憋醒。未经治疗，1周内症状明显加重，逐渐出现双下肢水肿。今来诊，现症见：胸闷、气短、呼吸困难症状，平卧后喘促，夜间憋醒端坐呼吸，饮食差，睡眠一般，二便正常。
既往史
冠心病病史20余年；心功能不全病史2年；高血压病史15余年
查体
T：36.5℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg
T:36.5℃ ,P:86次/分,R:18次/分,BP:140/90mmhg。发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律86次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。**外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如，双下肢水肿。生理反射存在，Babinski征等病理反射未引出。
辅助检查
心脏彩超：左心大、主动脉瓣退变伴轻度返流、二尖瓣中度返流、三尖瓣轻度返流、心包少量积液。
心电图：窦性心律、左前分支传导阻滞、T波倒置
【诊治过程】
初步诊断
冠心病
心功能不全
心功能Ⅲ-Ⅳ级
高血压Ⅱ级
鉴别诊断
本病可与支气管哮喘等疾病详鉴别，虽均可表现为气短、喘促、胸闷等症状，但心衰的喘促症状以端坐位气短、喘促症状减轻，可作为鉴别要点，结合患者病史及辅助检查，不难鉴别。
诊治经过
予内科二级护理。低盐低脂饮食，血压日一次测。吸氧3升/分。改善心脏供血、改善心功能。减轻心脏负荷，改善心功能。
诊断结果
发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律86次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。**外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如，双下肢水肿。生理反射存在，Babinski征等病理反射未引出。
【分析总结】
发育正常，营养中等，神清，轮椅推入病房，查体合作。全身皮肤、黏膜、巩膜无黄染及皮疹和出血点，各浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，五官端正，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及缩窄，两侧呼吸动度一致，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清，双肺可闻及少许湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律86次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛，肝脾未及，肝肾区无叩痛。外周血管未见异常。**外生殖器未查。脊柱无畸形，四肢关节活动自如，双下肢水肿。生理反射存在，Babinski征等病理反射未引出。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
有理有据，分析透彻，不错，可以.