【病案介绍】
主诉
多饮,多食、多尿10年,视物不清5年,加重1周入院。
现病史
缘于入院前10年无明显诱因出现多饮,多食、多尿,无发热、头痛、头是、胸痛、腹痛等不适,在当地诊断为“2型糖尿病”并给予口服药物治疗(具体名量不详),血糖控制不详,于5年前出现视物不清,在家未行处理,去河北省眼科医院就诊,诊断为:2型糖尿病合并视网膜病变,给予药物对症治疗(名量不详),症状无好转,于1周前上述症状加重,为进一步诊治急来我院就诊,故以“2型糖尿病性视网膜病变”收入院,
既往史
高血压病史5年,平素口服药物治疗(名量不详),控制不详。脑梗死病史3个月,遗留记忆力、计算力差,对葛根素、氧氟沙星过敏。
查体
T：36.4℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：146/83mmHg
T:36.4℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:146/83/mmhg。神志清晰,言语流利,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。颈无抵抗,两肺呼吸音清,两肺未闻及干湿性哪音,心律72次/分,律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝未触及,双下肢无凹陷性水肿,生理反射存在,病理反射未引出,
辅助检查
头颅CT示:左枕叶软化灶;脑缩。快速血糖示:12.66mmol/L
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断1.2型尿病性视网膜病变2型糖尿病2.高血压1级3.脑梗死后遗症。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
诊疗计划:给予内科一级护理,糖尿病饮食,口服二甲双胍、格列吡嗪及皮下注射甘舒霖N以控制血糖。静点丹参冻干以活血化瘀、胞磷胆碱以改善脑代谢等药物治疗,送检血尿便常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、电解质等检查以助诊,并请眼科会诊,密切观实患者病情变化。
诊断结果
1.2型尿病性视网膜病变2型糖尿病2.高血压1级3.脑梗死后遗症。
全部评论