【病案介绍】
主诉
四肢无力半个月
现病史
患者半个月前开始出现双下肢无力，伴有头晕，头晕与**有关，伴有言语不清，自觉舌头发硬，伴有视物双影及耳鸣，并伴有肢体麻木；肢体无力症状持续进行性加重，逐渐出现双上肢无力，伴有双上肢震颤，无头痛，无饮水呛咳及吞咽困难，无意识改变；于当地医院行头CT检查未见异常，未予系统用药，患者症状未见好转，今为求进一步系统诊治来我院，以“四肢无力原因待查”收入我科病房。患者病前半个月曾患感冒，有发热症状；病来有咳嗽咳痰，无胸闷胸痛气短，无腹痛腹泻，饮食睡眠尚可，二便正常，近半月体重下降5-6斤。
既往史
否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术外伤输血史；否认毒物接触史。
查体
T：37.0℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:37.0℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/80mmhg。神清，构音欠清，双眼瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各方向运动充分，向左凝视时有水平眼震，上视、下视、右视有复视，额纹对称，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，无肌肉萎缩，双侧指鼻、跟膝胫试验欠稳准，轮替试验较稳准，双手、双侧膝以下麻木，深感觉粗查正常，BCR (L+R+)，PSR(L++R++），Babinski征L-R-，Romberg征（+），Mann’s征（+），颈软。
辅助检查
头磁共振提示双侧基底节区病变，以左侧为重。脑电图：异常脑电图，背景节律减慢，以θ波为主，左侧前头部局灶性慢波发放。尿常规:酮体 +-;细菌 775.00/ul;心肌酶谱:乳酸脱氢酶同工酶2 30.7%;乳酸脱氢酶同工酶5 13.5%;铜蓝蛋白:铜兰蛋白 0.229g/L;肺炎支原体抗体-IgM：阳性(+);肺炎支原体抗体1:160;病毒抗体八项:腺病毒-IgA抗体 阳性(+);风湿系列：抗核抗体弱阳性(+)。腰穿压力200mmH2O，化验结果未见异常。
【诊治过程】
初步诊断
支原体脑炎
鉴别诊断
病毒性脑炎是病毒直接侵犯脑实质而引起的原发性脑炎，由于侵犯的部位和范围不同，病情可轻重不一，形式也多样。病前常有上呼吸道或消化道症状，如发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻、食欲减退等，继而出现精神症状、抽搐、头痛、呕吐、意识障碍等。临床表现有轻有重，预后也各异。只要及时治疗预后大多是良好的；若病情危重或没有及时治疗，可导致死亡或留有严重的后遗症，如瘫痪、智力低下、继发癫痫等。
诊治经过
给予抗炎、抗病毒及静脉应用阿奇霉素治疗，治疗一周后患者体温正常，言语不清及共济失调等症状好转。
诊断结果
入院后体格检查提示双眼水平扫视运动缓慢，可能与其父母所述“患者反应缓慢”有关。脊髓小脑共济失调目前尚无有效治疗手段，营养支持、康复锻炼可能对提高生活质量能起到一定作用，但不能延缓其缓慢持续进展的病程，应定期随访。
病例来源：爱爱医
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