摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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支原体脑炎四肢无力

孟宁妇产科-妇产科综合 医师

更新时间:2018-10-08 14:32

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病例摘要

【基本信息】女,60岁

【病案介绍】

主诉

四肢无力半个月

现病史

患者半个月前开始出现双下肢无力,伴有头晕,头晕与**有关,伴有言语不清,自觉舌头发硬,伴有视物双影及耳鸣,并伴有肢体麻木;肢体无力症状持续进行性加重,逐渐出现双上肢无力,伴有双上肢震颤,无头痛,无饮水呛咳及吞咽困难,无意识改变;于当地医院行头CT检查未见异常,未予系统用药,患者症状未见好转,今为求进一步系统诊治来我院,以“四肢无力原因待查”收入我科病房。患者病前半个月曾患感冒,有发热症状;病来有咳嗽咳痰,无胸闷胸痛气短,无腹痛腹泻,饮食睡眠尚可,二便正常,近半月体重下降5-6斤。

既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病病史;否认肝炎、结核等传染病病史;否认手术外伤输血史;否认毒物接触史。

查体

T:37.0℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg
T:37.0℃ ,P:80次/分,R:20次/分,BP:130/80mmhg。神清,构音欠清,双眼瞳孔等大正圆,D=3.0mm,对光反射灵敏,双眼球各方向运动充分,向左凝视时有水平眼震,上视、下视、右视有复视,额纹对称,双侧鼻唇沟对称,示齿口角不偏,伸舌居中。四肢肌力Ⅳ级,肌张力正常,无肌肉萎缩,双侧指鼻、跟膝胫试验欠稳准,轮替试验较稳准,双手、双侧膝以下麻木,深感觉粗查正常,BCR (L+R+),PSR(L++R++),Babinski征L-R-,Romberg征(+),Mann’s征(+),颈软。

辅助检查

头磁共振提示双侧基底节区病变,以左侧为重。脑电图:异常脑电图,背景节律减慢,以θ波为主,左侧前头部局灶性慢波发放。尿常规:酮体 +-;细菌 775.00/ul;心肌酶谱:乳酸脱氢酶同工酶2 30.7%;乳酸脱氢酶同工酶5 13.5%;铜蓝蛋白:铜兰蛋白 0.229g/L;肺炎支原体抗体-IgM:阳性(+);肺炎支原体抗体1:160;病毒抗体八项:腺病毒-IgA抗体 阳性(+);风湿系列:抗核抗体弱阳性(+)。腰穿压力200mmH2O,化验结果未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

支原体脑炎

鉴别诊断

病毒性脑炎是病毒直接侵犯脑实质而引起的原发性脑炎,由于侵犯的部位和范围不同,病情可轻重不一,形式也多样。病前常有上呼吸道或消化道症状,如发热、头痛、咽痛、呕吐、腹泻、食欲减退等,继而出现精神症状、抽搐、头痛、呕吐、意识障碍等。临床表现有轻有重,预后也各异。只要及时治疗预后大多是良好的;若病情危重或没有及时治疗,可导致死亡或留有严重的后遗症,如瘫痪、智力低下、继发癫痫等。

诊治经过

给予抗炎、抗病毒及静脉应用阿奇霉素治疗,治疗一周后患者体温正常,言语不清及共济失调等症状好转。

诊断结果

入院后体格检查提示双眼水平扫视运动缓慢,可能与其父母所述“患者反应缓慢”有关。脊髓小脑共济失调目前尚无有效治疗手段,营养支持、康复锻炼可能对提高生活质量能起到一定作用,但不能延缓其缓慢持续进展的病程,应定期随访。

【分析总结】


入院后体格检查提示双眼水平扫视运动缓慢,可能与其父母所述“患者反应缓慢”有关。脊髓小脑共济失调目前尚无有效治疗手段,营养支持、康复锻炼可能对提高生活质量能起到一定作用,但不能延缓其缓慢持续进展的病程,应定期随访。

病例来源:爱爱医

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