【病案介绍】
主诉
阵发性右侧肢体无力7天入院。
现病史
于入院前8天,无明显诱因出现右侧肢体活动无力,无头痛、头晕、视物旋转及耳鸣,无恶心、呕吐及吞咽困难,无发热、抽搐及意识障碍,阵发性发作,每次持续约20分钟后缓解,上述症状反复发作,当时查头颅核磁示左侧基底节区梗塞左顶软化灶周围胶质增生。曾在我院内一科住院治疗(具体名量不详),效果不佳,今日为进一步诊治而来我院就诊。头颅MRA示:左侧颈内动脉内段未见显示以“短暂性脑缺血发作”收入我科,患者自发病来,精神、食欲及睡眠均可,二便均正常。
既往史
既往否认高血压、糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：64次/分，R：10次/分，BP：102/67mmHg
T:36.2℃ ,P:64次/分,R:10次/分,BP:102/67mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律64次/分,律整,心颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性
辅助检查
头颅核磁示:左侧基底节区梗塞左顶软化灶周围胶质增生。头颅MRA示:左侧颈内动脉内段未见显示,
【诊治过程】
初步诊断
1.短暂性脑缺血发作;2.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿便常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂、低盐饮食,暂給予口服尼莫地平、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀,静点疏血通、奥扎格雷钠、胞磷胆碱、复方丹参多芬酸酯盐,低分子肝素皮下注射等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
入院后体格检查提示双眼水平扫视运动缓慢，可能与其父母所述“患者反应缓慢”有关。脊髓小脑共济失调目前尚无有效治疗手段，营养支持、康复锻炼可能对提高生活质量能起到一定作用，但不能延缓其缓慢持续进展的病程，应定期随访。
病例来源：爱爱医
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