【病案介绍】
主诉
头部不适、入睡困难4天入院。
现病史
于入院前4天无明显诱因出现头部不适、入睡困难,每日睡眠时间约2小时,无眩晕,无肢体活动障碍,无言语不利,无恶心、呕吐,无发热、气短,无胸闷、胸痛,患者在家未行特殊治疗,今日为进一步治疗来我院就诊。查头磁共振示:左顶梗塞左侧基底节区腔隙性陈旧梗塞。遂以“脑梗塞”收入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常。
既往史
既往否认高血压、糖尿病史,无慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。
查体
T：36.4℃，P：58次/分，R：19次/分，BP：117/87mmHg
T:36.4℃ ,P:58次/分,R:19次/分,BP:117/87mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律58次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗,k enig阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头磁共振示:左顶梗塞左侧基底节区腔隙性陈旧梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
脑梗塞
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
诊疗计划:1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药,2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予奥扎格雷丹参川芎嗪、天麻素、依达拉奉等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
入院后体格检查提示双眼水平扫视运动缓慢，可能与其父母所述“患者反应缓慢”有关。脊髓小脑共济失调目前尚无有效治疗手段，营养支持、康复锻炼可能对提高生活质量能起到一定作用，但不能延缓其缓慢持续进展的病程，应定期随访。
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