【病案介绍】
主诉
头晕伴右下肢无力5天入院。
现病史
于入院前5天,无明诱因出现头晕伴右下肢无力,同时伴有头痛,纳差、腹胀,无恶心、呕吐,无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗遂来我院就诊。门诊查头颅CT结果示:①双侧基底节区多发腔梗;②右基底节区软化灶③双侧额叶脑白质缺血性改变。遂以“脑梗塞”收入我科。患者自发病来,精神,食欲及睡眠均欠佳,二便正常。
既往史
患者既往有“慢性胃炎”病史1年,脑梗死病史4个月,未遗留明显后遗症,否认高血压病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物过敏史,有“青霉素”药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：111/82mmHg
T:36.4℃ ,P:89次/分,R:20次/分,BP:111/82mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律89次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻屠沟对称,口角无歪斜,无声备位嘶,饮水无呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。Babinski征阴性
辅助检查
辅助检查:头颅CT结果示:①双侧基底节区多发腔梗;②右基底节区软化灶③双侧额叶脑白质缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗塞;2.慢性胃炎。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
诊疗计划:1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、糖化血红蛋白、血流变、肝肾功、电解质等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二級护理、低脂低盐饮食,暂给予口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀、吗丁啉、养血清脑颗粒、通心络,静点奧扎格霤、疏血通、奥拉西坦、泮托拉唑、盐酸倍他司汀、天麻素,低分子肝素皮下注射等药物治疗,密切观察病情变化
诊断结果
入院后体格检查提示双眼水平扫视运动缓慢，可能与其父母所述“患者反应缓慢”有关。脊髓小脑共济失调目前尚无有效治疗手段，营养支持、康复锻炼可能对提高生活质量能起到一定作用，但不能延缓其缓慢持续进展的病程，应定期随访。
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