【病案介绍】
主诉
头晕3天入院。
现病史
入院前3天,无明显诱因下出现头晕,呈发作性,多于**变动时发作,每次发作持续时间约为数秒钟,最长不超过1分钟;无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无天旋地转感,无步态不稳;无意识障碍,无流涎,饮食无呛咳,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:左侧枕叶软化灶,脑萎缩。彩色经颅多普勒检查:右侧大脑前动脉、中动脉、后动脉及右侧椎动脉血流速度减慢,请结合临床。遂以“椎-基底动脉供血不足”收入院。自发病发病以来,精神正常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史4年,规律口服依那普利治疗,血压控制可;冠状动脉粥样硬化性心脏病病史4年,口服阿司匹林肠溶片;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.3℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：114/81mmHg
T:36.3℃ ,P:78次/分,R:18次/分,BP:114/81mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律78次/分,节律前规整,可闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠吗音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT:左侧枕叶软化灶,脑萎缩。彩色经颅多普勒检查:右側大脑前动脉、中动脉、后动脉及右侧椎动脉血流速度减慢,请结合临床。
【诊治过程】
初步诊断
1.椎-基底动脉供血不足;2.高血压3级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、屎常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食
诊断结果
入院后体格检查提示双眼水平扫视运动缓慢，可能与其父母所述“患者反应缓慢”有关。脊髓小脑共济失调目前尚无有效治疗手段，营养支持、康复锻炼可能对提高生活质量能起到一定作用，但不能延缓其缓慢持续进展的病程，应定期随访。
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