【病案介绍】
主诉
阵发性胸闷、气短5天入院。
现病史
缘于入院前5天无明诱因出现阵发性胸闷、气短,伴双下肢水肿,无发热、大汗无胸痛,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,曾在当地诊所就诊,给以口服药物治疗(具体名量不详)效果不佳,今日为进一步诊治而来我院,入院后查心电图示:窦性心律心律86次/分。心脏超声示:①全心增大②前壁、下壁、侧壁运动减弱③主动脉瓣、三尖瓣大量返流④肺动脉高压⑤左室功能减低、左室充盈压增中量返流高。遂以“扩张型心肌病心力衰竭”收住我科。患者自发病以来,神志清,精神饮食及睡眠均欠佳,大小便正常。
既往史
发现高血压病史20年,常口服“硝苯地平”等降压药治疗;否认糖尿病病史,否认慢性支气管炎病史,无肝炎、结核及其他传染病病史,无外伤、手术及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详。
查体
T：36.5℃，P：86次/分，R：19次/分，BP：160/80mmHg
T:36.5℃ ,P:86次/分,R:19次/分,BP:160/80mmhg。神清,全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无水肿,口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸粗糙,未闻及干湿性啰音。心界向两侧扩大,心律86次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图示:窦性心律心律86次/分。心脏超声示:①全心增大②前壁、下壁、侧壁运动减弱③主动脉中量返流、二尖瓣、三尖瓣大量返流④肺动脉高压⑤左室功能减低、左室充盈压增高。
【诊治过程】
初步诊断
1.扩张型心肌病心力衰竭心功能Ⅲ2.高血压2级(极高危)
鉴别诊断
急性肺动脉栓塞。患者可发生胸痛咳血呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如；发绀，肺动脉区第二心音亢进，肝大，下肢水肿等，可鉴别。
诊治经过
1.护理:一级护理;2.饮食:低盐、低脂饮食;3.进一步检查:血、尿、便常规、血脂、血糖、电解质、心肌酶、肝肾功能待结果
诊断结果
入院后体格检查提示双眼水平扫视运动缓慢，可能与其父母所述“患者反应缓慢”有关。脊髓小脑共济失调目前尚无有效治疗手段，营养支持、康复锻炼可能对提高生活质量能起到一定作用，但不能延缓其缓慢持续进展的病程，应定期随访。
全部评论
很特殊的一例病人，很有代表性！
心功能iii级，建议加些口服的强心利尿药，***和螺内酯，注意检测血钾。