摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
0
0
收藏
分享

车祸致头面部、胸部及右侧上下肢多处外伤

邢辉同骨科-骨外科 主治医师

更新时间:2018-10-08 14:18

关注
病例摘要

【基本信息】女,61岁

【病案介绍】

主诉

头面部、胸部及右侧上下肢多处外伤1小时

现病史

患者1小时前发生车祸致头面部、胸部及右侧上下肢多处外伤1小时余,患者当时昏迷,片刻后清醒,对外伤过程不能很好回忆,无明显头痛、头晕,无恶心、呕吐,感右侧胸部及背部疼痛难忍,气短,伴有胸问感,感右侧肩部疼痛难忍、活动受限,感右侧下肢多处疼痛,活动尚可,活动时疼痛稍加重,在当地未行特殊处理,急诊接诊入院,门诊查胸及头部CT示:头颅平扫未见明显异常;右侧第4-8肋骨骨折;T4-9椎体棘突骨折。DR示:右侧第4-9肋骨骨折;右肘关节退行性骨关节病;骨盆各骨骨质未见异常。遂收住入院。患者自入院以来神清,精神尚可,未进饮食,无嗜睡,无二便失禁。

既往史

患者诉发现“糖尿病”30余年,规律口服药物(具体名量不详)治疗,近年来同时给予皮下肌注“胰岛素(名量不详)治疗,血糖控制在8-9mmol/L;诉4年前发现“心律快”近两年规律口服倍他乐克(具体量不详)治疗,诉无胸闷气短症状,近2年患者出现双下肢指凹性水肿;诉“高血压病’史2年,间断口服降压药物(具体名量不详),血压常控制在130-140/80-90mmHg,否认外伤、手术及输血史,否认肝炎、结核等传染病史,无药物及其它过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:70次/分,R:80次/分,BP:145/82mmHg
T:36.5℃ ,P:70次/分,R:80次/分,BP:145/82mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,被动卧位,查体欠合作,头面部查体见专科清理。颈软,无抵抗,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸部查体见专科情况。腹膨隆,无压痛、反跳痛及腹肌紧张,叩鼓音,肠鸣音弱无移浊。脊柱、四肢查体见外科情况。生理反射正常存在,病理反射未引出。专科情况:头颅无畸形,五官端正,右侧额部可见1处皮肤擦伤,渗血,周围轻度肿胀,触压痛,未触及明显骨质摩擦感,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口查体未见明显异常。胸廓对称无明显畸形,右侧胸部局部压痛明显,可触及明显骨质摩擦感,未触及明显皮下捡发感,两肺呼吸音清晰,未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音,心律70次/分,节律尚规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。脊柱无明显侧弯及后凸畸形,胸背部可见局部青紫、皮下龄血,无明显皮肤划痕,胸背部局部压痛及椎体即击痛明显,可触明显骨质摩擦感,腹壁反射正常,双侧跟,膝腱反射正常。右上肢无明显畸形,右上臂局部青紫、皮下龄血,右侧肩部及前臂多处压痛,右侧肩部疼痛明显,未触及明显骨质摩擦感,扁关节自助活动受限,被动活动尚可,肩关节无空虚,搭建试验阴性,患肢远端感觉及血运正常;右下肢无明显跨形,右侧下肢多处触压痛,未触及明显骨质摩擦感,踝关节活动正常,患肢远端感觉及血运正常;双下肢指凹性水肿,余查体未见明显异常。

辅助检查

胸及头部CT示:头颅平扫未见明显异常;右侧第4-8肋骨骨折;T4-9椎体棘突骨折。DR示:右侧第4-9肋骨骨折;右肘关节退行性骨关节病;骨盆各骨骨质未见异常。

【诊治过程】

初步诊断

1、右侧多发性肋骨骨折;2、T4-9椎体棘突骨折;3、肺挫伤;4、脑外伤后综合征;5、右侧额部皮肤擦伤;6、右侧上、下肢多处软组织损伤;7、糖尿病;8、高血压病;9、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

鉴别诊断

1.自发性气胸:患者多有慢性肺大泡病史,因用力或剧咳后,出现气短、胸闷症状,严重时出现皮下气肿,触有捻发感,影像学检查见胸腔胸腔上部或外侧无肺纹理结构的透亮区,内侧可见被压缩的肺边缘。呈纤细的线状致密影。故根据患者主诉、查体及辅助检查,可做确鉴别。 2.创伤性液胸:患者多有胸部外伤致肋骨骨折,患者胸痛、气短,严重时出现皮下气肿,触有捻发感,影像学检查见站立位横贯一侧胸腔的液面,根据患者主诉、查体及辅助检查,可诊断明确。

诊治经过

入院后完善相关检查,给予胸部多头胸带固定制动,氧气吸入,氧气雾化,活血、抗凝及促进骨折愈合等药物治疗。

诊断结果

1、右侧多发性肋骨骨折;2、T4-9椎体棘突骨折;3、肺挫伤;4、脑外伤后综合征;5、右侧额部皮肤擦伤;6、右侧上、下肢多处软组织损伤;7、糖尿病;8、高血压病;9、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

【分析总结】


患者主因车祸致头、胸及四肢多处外伤,患者当下神清,外伤致右侧多啊肋骨骨折(该病多数给予胸部胸带制动固定,预防坠积性肺炎治疗后,愈后较好,当下患者病情尚不稳定处于进一步加重情况,需严密观察病情,必要时给予复查,观察胸腔情况,必要时给予胸腔闭式引流治疗);多发胸椎棘突骨折(多数给予卧床休息,保守治疗,愈后尚可,需严密观察是否存在神经损伤情况,必要时诉及时给予复查);此外患者既往有糖尿病、高血压及心脏病,患者出现双下肢水肿,同时患者血压高、心律快、平素血脂高、尿蛋白阳性,考虑为心病心衰,患者家属诉既往就诊有医生诉为“糖尿病肾病综合征”故需严密观察患者各项生命体征,定期复查,必要时邀请内科会诊治疗。

病例来源:爱爱医

版权声明:站所注明来源为"爱爱医"的文章,版权归作者与本站共同所有,非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益,请及时通过电话(400-626-9910)或邮箱(zlzs@120.net)通知我们,我们将第一时间处理,感谢。

上一篇 下一篇

全部评论

发表