主诉

头面部、胸部及右侧上下肢多处外伤1小时

现病史

患者1小时前发生车祸致头面部、胸部及右侧上下肢多处外伤1小时余，患者当时昏迷，片刻后清醒，对外伤过程不能很好回忆，无明显头痛、头晕，无恶心、呕吐，感右侧胸部及背部疼痛难忍，气短，伴有胸问感，感右侧肩部疼痛难忍、活动受限，感右侧下肢多处疼痛，活动尚可，活动时疼痛稍加重，在当地未行特殊处理，急诊接诊入院，门诊查胸及头部CT示：头颅平扫未见明显异常；右侧第4-8肋骨骨折；T4-9椎体棘突骨折。DR示：右侧第4-9肋骨骨折；右肘关节退行性骨关节病；骨盆各骨骨质未见异常。遂收住入院。患者自入院以来神清，精神尚可，未进饮食，无嗜睡，无二便失禁。

既往史

患者诉发现“糖尿病”30余年，规律口服药物（具体名量不详）治疗，近年来同时给予皮下肌注“胰岛素（名量不详）治疗，血糖控制在8-9mmol/L；诉4年前发现“心律快”近两年规律口服倍他乐克（具体量不详）治疗，诉无胸闷气短症状，近2年患者出现双下肢指凹性水肿；诉“高血压病’史2年，间断口服降压药物（具体名量不详），血压常控制在130-140/80-90mmHg，否认外伤、手术及输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物及其它过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：70次/分，R：80次/分，BP：145/82mmHg
T:36.5℃ ,P:70次/分,R:80次/分,BP:145/82mmhg。发育正常，营养中等，神志清楚，被动卧位，查体欠合作，头面部查体见专科清理。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部查体见专科情况。腹膨隆，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音弱无移浊。脊柱、四肢查体见外科情况。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科情况：头颅无畸形，五官端正，右侧额部可见1处皮肤擦伤，渗血，周围轻度肿胀，触压痛，未触及明显骨质摩擦感，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻口查体未见明显异常。胸廓对称无明显畸形，右侧胸部局部压痛明显，可触及明显骨质摩擦感，未触及明显皮下捡发感，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心律70次/分，节律尚规整，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。脊柱无明显侧弯及后凸畸形，胸背部可见局部青紫、皮下龄血，无明显皮肤划痕，胸背部局部压痛及椎体即击痛明显，可触明显骨质摩擦感，腹壁反射正常，双侧跟，膝腱反射正常。右上肢无明显畸形，右上臂局部青紫、皮下龄血，右侧肩部及前臂多处压痛，右侧肩部疼痛明显，未触及明显骨质摩擦感，扁关节自助活动受限，被动活动尚可，肩关节无空虚，搭建试验阴性，患肢远端感觉及血运正常；右下肢无明显跨形，右侧下肢多处触压痛，未触及明显骨质摩擦感，踝关节活动正常，患肢远端感觉及血运正常；双下肢指凹性水肿，余查体未见明显异常。

辅助检查

胸及头部CT示：头颅平扫未见明显异常；右侧第4-8肋骨骨折；T4-9椎体棘突骨折。DR示：右侧第4-9肋骨骨折；右肘关节退行性骨关节病；骨盆各骨骨质未见异常。

初步诊断

1、右侧多发性肋骨骨折；2、T4-9椎体棘突骨折；3、肺挫伤；4、脑外伤后综合征；5、右侧额部皮肤擦伤；6、右侧上、下肢多处软组织损伤；7、糖尿病；8、高血压病；9、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

鉴别诊断

1.自发性气胸：患者多有慢性肺大泡病史，因用力或剧咳后，出现气短、胸闷症状，严重时出现皮下气肿，触有捻发感，影像学检查见胸腔胸腔上部或外侧无肺纹理结构的透亮区，内侧可见被压缩的肺边缘。呈纤细的线状致密影。故根据患者主诉、查体及辅助检查，可做确鉴别。 2.创伤性液胸：患者多有胸部外伤致肋骨骨折，患者胸痛、气短，严重时出现皮下气肿，触有捻发感，影像学检查见站立位横贯一侧胸腔的液面，根据患者主诉、查体及辅助检查，可诊断明确。

诊治经过

入院后完善相关检查，给予胸部多头胸带固定制动，氧气吸入，氧气雾化，活血、抗凝及促进骨折愈合等药物治疗。

诊断结果

1、右侧多发性肋骨骨折；2、T4-9椎体棘突骨折；3、肺挫伤；4、脑外伤后综合征；5、右侧额部皮肤擦伤；6、右侧上、下肢多处软组织损伤；7、糖尿病；8、高血压病；9、冠状动脉粥样硬化性心脏病。

患者主因车祸致头、胸及四肢多处外伤，患者当下神清，外伤致右侧多啊肋骨骨折（该病多数给予胸部胸带制动固定，预防坠积性肺炎治疗后，愈后较好，当下患者病情尚不稳定处于进一步加重情况，需严密观察病情，必要时给予复查，观察胸腔情况，必要时给予胸腔闭式引流治疗)；多发胸椎棘突骨折（多数给予卧床休息，保守治疗，愈后尚可，需严密观察是否存在神经损伤情况，必要时诉及时给予复查）；此外患者既往有糖尿病、高血压及心脏病，患者出现双下肢水肿，同时患者血压高、心律快、平素血脂高、尿蛋白阳性，考虑为心病心衰，患者家属诉既往就诊有医生诉为“糖尿病肾病综合征”故需严密观察患者各项生命体征，定期复查，必要时邀请内科会诊治疗。