【病案介绍】
主诉
间断右下腹痛1个月加重1天入院。
现病史
母亲诉缘于入院前1个月,无明显诱因出现右下疼痛,呈钝痛,不向其它位置放射,无恶心、呕吐,无胸闷、气短,在当地诊所给予静点及口服抗生素药物(药名量不详)治疗,症状减轻,偶有疼痛,1天前右下腹痛痛较前加重,无恶心、呕吐,无发热,无腹泻,随来我院进一步治疗入住我院,以“慢性阑尾炎急性发作”收入我科。自发病以来患者神志清,精神可,饮食睡眠可,二便正常。
既往史
既往体健,否认肝炎、结核等传染病史;否认外伤及手术史否认药物、食物及其他过敏史。无输血、献血史。
查体
T：36.7℃，P：74次/分，R：48次/分，BP：110/51mmHg
T:36.7℃ ,P:74次/分,R:48次/分,BP:110/51mmhg。头颅无畸形,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻、口未见爱异常。颈部对称无抵抗,心、肺未见异常。腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,触诊柔软,右下腹压痛,无反跳痛,无腹肌紧张,肝脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音可,3次/分右侧腰大肌试验阴性, Rovsing征阳性,双肾区无叩击痛。
辅助检查
超声:肝胆脾胰双肾未见明显异常,右下腹阑尾区未见明显异常;
【诊治过程】
初步诊断
慢性阑尾炎急性发作
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.二级护理;2.禁食水;3.治疗方案:向家属谈话,完善胸片、血、尿、便常规、术前常规、血糖检查,给予抗炎及液体支持治疗,密切观察病情。
诊断结果
慢性阑尾炎急性发作
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