【病案介绍】
主诉
头晕、言语不利伴左侧肢体无力约3小时入院。
现病史
于入院前3小时无明显诱因出现头晕、言语不利,伴左侧肢体无力,无头痛、无胸闷、胸痛、气短,无神志不清及二便失禁。在家未予任何处理,来到我院,门诊检查头颅CT示:两侧颞顶叶缺血改变。随即门诊收入我科,自发病以来,患者神志清,精神稍差,饮食及睡眠可,大小便如”
既往史
既往冠心病史约6年,一直口服“麝香保心丸”控制;高血压病史约3年,未口服药物,血压控制不佳;否认糖尿病史,否认手术史及输血史。
查体
T：36.5℃，P：65次/分，R：18次/分，BP：155/80mmHg
T:36.5℃ ,P:65次/分,R:18次/分,BP:155/80mmhg。发育正常,营养中等,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律6次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语欠流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,左侧肢体肌力Ⅳ级,右侧肢体肌力正常,肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:两侧颞顶叶缺血改变。
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死。2、高血压2级。3、冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科护理常规,二级护理、低脂低盐饮食,给予静点抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、降压、抗凝、降脂稳定斑块等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1、脑梗死。2、高血压2级。3、冠状动脉粥样硬化性心脏病脑梗死旧称脑梗塞，又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液**障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论