【病案介绍】
主诉
发现糖尿病18年,血糖控制不佳伴头晕15天入院。
现病史
于入院前18年因体重逐渐减轻,尿多,进食增多,到我院就诊,门诊诊断为“2型糖尿病”予以口服“盐酸二甲双胍、拜糖平”药物控制,血糖间断升高,控制不佳,7年前因单纯口服药物控制欠佳改为皮下注射胰岛素控制血糖,血糖控制尚可,入院前15天出现头晕症状。为间断性。为进一步诊治来到我院,门诊收入我科,患者自发病以来,神志清,精神可,食欲正常,睡职及二便均正常。
既往史
患者既往14年前检查发现肺结核,口服药物18个月后治愈,8年前复查再次发现肺结核(右肺,在某医院确诊后并行“右侧小肺叶切除术”后,好转后出院:3年前发现冠状动脉粥样硬化性心脏病卖性心动过速,一直口服“倍他乐克”控制现心律控制尚可;2年前发现高血压一直口服“尼莫地平片”控制,血压控制尚可,1年前曾患脑梗死,经治疗后遗留后遗症(右下肢活动不利出院后间断口服“阿司匹林肠溶片”;否认外伤史,药物过敏史。
查体
T：36.3℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：163/76mmHg
T:36.3℃ ,P:80次/分,R:19次/分,BP:163/76mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律80次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,右下肢肌力Ⅳ级,余肢肌力正常,四肢肌张力均正常
辅助检查
头颅CT示:右基底节区多发软化灶、左额叶软化灶、脑萎缩。
【诊治过程】
初步诊断
1、脑梗死后遗症2、高血压2级。3、2型糖尿病。4、陈旧性肺结核右侧小肺叶切除术后。5、冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血糖、血脂、肝功能待结果回报以指导进一步临床用劑2内科二级护理、糖尿病饮食,予以降糖、营养脑细胞、活血、降压、扩张冠脉、控制心律等药物治疗及其对症处理,密切观察病情变化。
诊断结果
1、脑梗死后遗症2、高血压2级。3、2型糖尿病。4、陈旧性肺结核右侧小肺叶切除术后。5、冠状动脉粥样硬化性心脏病
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