【病案介绍】
主诉
头晕、言语不利7天入院。
现病史
于入院前约7天,无明显诱因出现头晕、言语不利反应迟钝,当时无胸闷、气短、无二便失禁。在当地门诊予以药物口服(具体药物及用量不详)后症状较前无减轻为进一步诊治今日来到我院,查头颅磁共振示:两侧额深缺血性改变;脑动脉硬化。随即收入我科,患者自发病来,精神差,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往脑梗死约15年,在我院住院治疗,经治疗后患者末遗留任何后遗症;高血压病病史约15年,一直口服“得高宁”控制,血压控制尚可,既往冠心病史约12年,未予任何药物治疗;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史
查体
T：36.2℃，P：68次/分，R：17次/分，BP：133/88mmHg
T:36.2℃ ,P:68次/分,R:17次/分,BP:133/88mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律68次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,精神差,言语欠流利,反应稍迟钝,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪双侧瞳孔等大等圆,对光反射斜,声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性
辅助检查
头颅磁共振示:两侧额深缺血性改变;脑动脉硬化。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2高血压3级;3冠状动脉粥样硬化性心脏病。4、脑动脉硬化
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血、血脂、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、抗凝、降压、降脂稳定斑块等药物治疗及其对症处理,密切观察病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2高血压3级;3冠状动脉粥样硬化性心脏病。4、脑动脉硬化
全部评论