【病案介绍】
主诉
间断心前区不适30年,加重伴活动后气短15天入院
现病史
入院前30年,活动后出现心前区不适,呈发作性,劳累后加重,活动后气短,休息时可减轻;伴心悸,有纳差;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障得,无二便失禁,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。30年间,间断发作,近15天来,患者再次出现心前区不适加重,活动后气短、喘息加重,夜间不能平卧,伴心悸。为求诊治,来我院就诊,心脏彩超:先天性心脏病、房间隔缺损、肺动脉高压。,心电图示房颤律心律143次/分,室上性早搏。遂以“风湿性心脏病”收入院。自发病来,精神较差,食欲减退,睡眠及二便如常
既往史
既往“房颤”病史约10余年,一直口服“复方丹参滴丸、消心痛、阿司匹林肠溶片螺内酯、氢**”,间断口服“***”控制,否认糖尿病史,既往30年前曾患肺结核,已治愈,否认肝炎及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;既往磺胺类药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：38℃，P：143次/分，R：22次/分，BP：124/89mmHg
T:38℃ ,P:143次/分,R:22次/分,BP:124/89mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮鉴及出血点。双肺呼吸音稍粗,两肺底可闻及轻度哮鸣音。心脏浊音界不大,心室率143次/分,节律不规则,第一心音强弱不等,二尖瓣听诊区可闻及杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢轻度水肿。生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图示:房颤律心律143次/ 室上性早搏。胸片示:两侧肺炎肺气肿。右肺高密度影,建议进一步检查。心脏向两侧增大
【诊治过程】
初步诊断
1、先天性心脏病心力衰竭心律失常心房颤动室上性早搏侧肺炎肺气肿。3、陈旧性肺结核。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科一级护理、低脂低糖饮食,吸氧、心电监护
诊断结果
1、先天性心脏病心力衰竭心律失常心房颤动室上性早搏侧肺炎肺气肿。3、陈旧性肺结核。
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