摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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椎基底动脉供血不足、头晕一例

发布人:

张元树外科-普通外科 医师

更新时间:2018-10-08 11:57

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病例摘要

【基本信息】男,46岁,干部

【病案介绍】

主诉

头晕3天入院。

现病史

入院前3天,无明显诱因下出现头晕,呈发作性,**变动时加重,自感头部昏昏沉沉,无天旋地转感,无耳鸣:无头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:未见明显异常。彩色经颅多普勒检查:右侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉及左侧椎动脉血流速度减慢,请结合临床。遂以“椎基底动脉供血不足”收入院。自本次发病以来,精神正常,食欲可,睡眠及二便如常。

既往史

既往体健;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。

查体

T:36.5℃,P:59次/分,R:19次/分,BP:128/83mmHg
T:36.5℃ ,P:59次/分,R:19次/分,BP:128/83mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律59次/分,节律规整各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛反跳痛,肝牌未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。

辅助检查

头颅CT:未见明显异常。彩色经颅多普勒检查:右侧大脑前动脉、双侧大脑中动脉及左侧椎动脉血流速度减慢,请结合临床。

【诊治过程】

初步诊断

椎基底动脉供血不足。

鉴别诊断

脑出血;患者平时有高血压病史,多发生在情绪激动或者休息不好时候,突然发病,发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐,头ct可发现出血灶高密度影,可鉴别。

诊治经过

1.送检血常规、尿常规、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂饮食

诊断结果

椎基底动脉供血不足。

【分析总结】


给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、盐酸氟桂利嗪胶囊、天麻素、盐酸倍他司汀、胞磷胆碱钠、甘露醇、紅花黄色素等治疗,密切观察病情变化

病例来源:爱爱医

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