【病案介绍】
主诉
头晕伴呕吐1天入院。
现病史
于入院前1天无明显诱因下出现头晕,伴恶心、呕吐,无视物旋转,平卧后加重,无腹痛,腹泻,无意识障碍及大小便失禁。当时未予任何处理,为进一步诊治急来本院就诊,门诊查头颅CT示:未见明显异常。以“缺血性脑血管病”入我科。自发病以来,神清,精神可,饮食、睡眠稍差,大小便如常。
既往史
既往颈椎病约20年,未予任何治疗,现左侧肢体偶有轻度憋胀;既往高血压病史约5年,间断口服“复方利血平”控制,血压控制不佳
查体
T：36.5℃，P：61次/分，R：17次/分，BP：166/95mmHg
T:36.5℃ ,P:61次/分,R:17次/分,BP:166/95mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律61次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,言语流利,双侧瞳孔等大、等圆,闫接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性
辅助检查
头颅CT示:未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.高血压病2级;3.颈椎病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药;2给予内科二级护理、低脂低盐饮食,予以改善脑循环,营养脑细胞、活血、降压抗凝、降脂稳定斑块等药物治疗及其对症处理,密切观察病情变化。
诊断结果
1.缺血性脑血管病;2.高血压病2级;3.颈椎病
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论
就是一个首次病程，没有治疗过程，病例有什么意义？？？