【病案介绍】
主诉
发热2天入院
现病史
缘于入院前2天,无任何原因出现发热,当时测体温“39.4℃”,伴恶心,无呕吐,无咳嗽、咳痰,无喘息、气短,无胸痛、胸闷,无头痛、头晕,食欲可,在家静点药物(具体名量不详)治疗1天,效果不佳,为进一步明确诊治而来我院,胸部CT示:双下肺支气管炎性改变右下肺炎性改变右肺上叶小结节影。以“肺部感染”收入院。自发病以来精神差,饮食可,睡眠可,意识不清,二便如常。
既往史
既往高血压病病史20年,未规律的口服药物治疗,血压控制不详。帕金森病病史7年,平时口服药物治疗(具体名量不详)。否认冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,否认药物及其它过敏史,预防接种史不详。
查体
T：39.4℃，P：76次/分，R：20次/分，BP：163/90mmHg
T:39.4℃ ,P:76次/分,R:20次/分,BP:163/90mmhg。全身皮肤粘膜未见黄染,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,两肺未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律76次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,肝脾肋下未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠
鸣音正常存在。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出
辅助检查
胸部CT示:双下肺支气管炎性改变右下肺炎性改变右肺上叶小结节影。
【诊治过程】
初步诊断
1.肺部感染;2.高血压2级;3.帕金森病。
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.发热待诊护理常规,二级护理;2.低盐低脂饮食;3.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、电解质、肝肾功能等检查,待结果,4.治疗方案:静点热毒宁西米替丁、维生素B6等药物对症治疗,观察病情变化。
诊断结果
1.肺部感染;2.高血压2级;3.帕金森病。
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