【病案介绍】
主诉
言语不利1天入院。
现病史
入院前1天,无明显诱因下出现言语不利,呈持续性,件饮水呛咳;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,无肢体活动障碍,无咳嗽、咳痰,无胸痛,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,头颅CT:左侧基底节区多发腔梗,左侧基底节区软化灶。遂以“脑梗死”收入院。自发病来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病病史10年,规律口服倍他乐克等治疗,血压控制较差;否认肝炎、结核及其他传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.2℃，P：75次/分，R：10次/分，BP：186/90mmHg
T:36.2℃ ,P:75次/分,R:10次/分,BP:186/90mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律75次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音如常。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffman征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅Ct:左侧基底节区多发腔梗,左侧基底节区软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、辛伐他汀片、依那普利片、施慧达、酒石酸美托洛尔片、养血清脑颗粒、奥扎格雷、低分子肝素、红花黄色素、奥拉西坦等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
全部评论
治疗方案欠妥当。脑梗塞急性期是不主张积极降压。主要为了保证脑灌注压。而且脑梗塞急性期多伴血压会升高，这是机体一种应激反应。