【病案介绍】
主诉
言语不利、左侧肢体无力伴纳差约15天入院
现病史
于入院前约15天,无明显诱因出现言语不利、反应迟钝,右侧肢体无力,件纳差,当时无头晕、无胸闷、无二便失禁。在当地门诊予以药物口服(具体药物及用量不详)后症状较前无减轻,为进一步诊治今日来到我院,查头颅CT示:老年脑。随即收入我科,患者自发病来,精神差,食欲差,睡眠及二便均正常
既往史
既往高血压病病史约4年,未规律口服药物治疗,近1个月口服“尼莫地平片”控制,血压控制尚可;既往5个月前发现脑梗塞,未予任何治疗,并遗留后遗症(现左眼视物不清);否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史:无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：73次/分，R：19次/分，BP：146/96mmHg
T:36.4℃ ,P:73次/分,R:19次/分,BP:146/96mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音果不大,心律73次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,精神差,言语欠流利,反应稍迟钝,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoff征()、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头CT示:老年脑。腹部超声:未见明显异常。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压3级;3.脑梗死后遗症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、血流变、胃镜,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞、抗凝、降压、降脂稳定斑块等药物治疗及其对症处理,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压3级;3.脑梗死后遗症。
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