脑血栓后遗症一例
发布人：
孟庆聘外科-普通外科 医师
更新时间：2018-10-08 11:24
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【病案介绍】
主诉
言语不清伴间断性头痛4个月。
现病史
患者4个月前无明显诱因出现言语不清伴头痛，表现为双侧额部胀痛。头痛为阵发性。常夜间发作。现为求进一步诊治入院。病来无发热，无头迷，无视意识障碍，无视物不清，无抽搐发作，无恶心、呕吐，无视物成双，无耳鸣，精神状态可，饮食、睡眠可，排尿困难、大便基本正常，近期体重无明显减轻。
既往史
20年前脑梗塞病史，遗留右侧肢体活动差；糖尿病病史10余年；良性前列腺增生2余年；无高血压病病史。
查体
T：36.3℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：125/75mmHg
T:36.3℃ ,P:88次/分,R:18次/分,BP:125/75mmhg。皮肤巩膜无黄染，无瘀点瘀斑。浅表未触及肿大淋巴结，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，足背动脉搏东良好。
专科查体：神志清醒，查体合作，言语正常，发音正常。双瞳孔等大正圆，D≈2.5mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹以及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。颈强阴性。左上肢近端肌力V级，远端肌力V级，左下肢近端肌力V级，远端肌力V级，右上肢近端肌力III级，远端肌力III级，右下肢近端肌力III级，远端肌力III级。四肢肌张力正常。BCR（L：-，R：-)、TCR（L：-，R：-)、PSR（L：-，R：-)、ASR（L：-，R：-)。Babinski征（L：-，R：+)。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体未见确切异常。指鼻试验双侧稳准。跟膝胫试验双侧稳准。
辅助检查
颅脑MRI（本院）：颅脑MR弥散成像左侧颞叶深部小脑幕旁可见点状弥散受限信号影。头颅CT是脑软化灶。
【诊治过程】
初步诊断
脑血管病 脑血栓后遗症 2型糖尿病 良性前列腺增生症。
鉴别诊断
颅内占位病变，颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易于脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊。
诊治经过
1、监测血糖，糖尿病饮食。完善血常规、肝肾功、血离子等血生化检查及颅脑平扫+增强，双下肢动脉超声等辅助检查2、给予患者改善脑循环、营养脑神经、缓解前列腺增生、祛痰等对症治疗。
诊断结果
脑血管病 脑血栓后遗症 2型糖尿病 良性前列腺增生症。
【分析总结】
诊断依据：1、患者言语不清伴间断性头痛4个月2.神志清醒。查体合作，言语正常，发音正常。双瞳孔等大正圆，D≈2.5mm，光反应灵敏。双眼向各方向运动充分，无眼震。双侧额纹以及鼻唇沟对称，软腭及悬雍垂居中，咽反射正常，伸舌居中。颈强阴性。左上肢近端肌力V级，远端肌力V级，左下肢近端肌力V级，远端肌力V级，右上肢近端肌力III级，远端肌力III级，右下肢近端肌力III级，远端肌力III级。四肢肌张力正常。BCR（L：-，R：-)、TCR（L：-，R：-)、PSR（L：-，R：-)、ASR（L：-，R：-)。Babinski征（L：-，R：+)。痛觉、轻触觉、运动觉、位置觉、振动觉查体未见确切异常。指鼻试验双侧稳准。跟膝胫试验双侧稳准。
病例来源：爱爱医
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