主诉

左腰部及左膝摔伤后疼痛伴活动受限约1小时。

现病史

患者缘于1小时前，骑自行车不慎摔倒，摔伤左膝及左侧腰部等处，当时即感左膝关节及左腰部伤处疼痛，左膝不能活动，继则伤处开始出现肿胀，伤时无昏迷及呕吐，无腹痛,无大小便失禁及抽搐等症状，伤后即送本院就诊，门诊行腰部及膝关节CT检查后以“左小腿外伤”收住入院。 病程中，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便无明显异常，体力无明显下降。

既往史

无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物过敏史食物过敏史，无家族遗传病史。

查体

T：37.0℃，P：75次/分，R：20次/分，BP：120/73mmHg
T:37.0℃ ,P:75次/分,R:20次/分,BP:120/73mmhg。T37.0℃ P75次/分 R20次/分 BP120/73mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，轮椅推入病室，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，眼球活动自如，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗力，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸运动均等，双肺叩诊呈清音，双侧呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律75次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无肠型及蠕动波，腹壁静脉无扩张，左腰部皮下少许淤青，有压痛，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）腹部无肿块，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形，左侧膝关节轻度肿胀，未见明显开放性创口，膝关节内侧明显压痛，髌骨边缘完整，无触痛，浮髌试验（-）内侧方应力试验（+），左足无肿胀，左膝关节活动受限，左下肢负重功能尚可，肢端血运及感觉正常。生理性反射存在,病理性反射未引出。 专科检查：左腰部皮下少许淤青，有压痛，腹肌柔软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征（-）腹部无肿块，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。左侧膝关节轻度肿胀，未见明显开放性创口，膝关节内侧明显压痛，髌骨边缘完整，无触痛，浮髌试验（-）内侧方应力试验（+），左足无肿胀，左膝关节活动受限，左下肢负重功能尚可，肢端血运及感觉正常。

辅助检查

右足及右膝关节X光片示：右足及右膝未见明显骨折

初步诊断

膝关节外伤

鉴别诊断

根据病史、症状及体征，诊断明确，无须与其它疾病相鉴别。

诊治经过

①完善相关辅检，了解全身情况； ②行抗炎、支持及对症治疗。

诊断结果

膝关节外伤

患者一般情况尚可，自觉伤处疼痛症状减轻。查体：生命体征正常，心肺及腹部检查无明显异常，左侧腰部轻度压痛，左膝肿胀轻，触痛存在，左下肢活动尚可，左膝MRI检查结果回报：左膝关节髌上囊少量积液。患者自觉症状好转要求出院休息。