主诉

反复发作右上腹隐痛不适三年余。

现病史

患者于三年多前，无明显诱因起病感上腹部隐痛不适，尤以进食油脂食物后症状明显，无畏寒及发热，无恶心、呕吐等症状，因症状较轻，一直未予检查及治疗。一个月前在当地卫生院行健康体检时，作腹部B超发现胆囊多发**肉，因担心息肉发生恶变，故来本院行进一步检查，我科以“胆囊多发**肉”收住入院。 病程中，患者精神、二便尚可，睡眠、饮食欠佳，体力正常。

既往史

既往身体健康，无结核及肝炎等传染病史，无外伤及手术史，无药物及食物过敏史，无家族遗传病史。

查体

T：36.7℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：121/77mmHg
T:36.7℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:121/77mmhg。 T36.7℃ P 78次/分 R 20次/分 Bp121/77 mmHg，神志清楚，精神尚可，发育正常，自然面容，营养中等，查体合作，对答切题。 全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，虹膜无黄染，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，D2.5mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀,伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无颈项强直，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心律78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部深压痛，无反跳痛,肝脾肋下未触及，Murphy征（-），未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，四肢诸关节活动正常。肌力及肌张力正常,肢体痛觉、触觉、位置觉均正常，生理性反射存在，病理反射未引出。 专科检查：腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，右上腹部深压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），未触及包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查

腹部B超示：腹部气体多，胆囊壁厚毛糙，脂肪肝，胆囊多发**肉；

初步诊断

胆囊多发**肉伴胆囊炎

鉴别诊断

1、慢性胰腺炎：本病疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，胆囊区无明显触痛，血尿淀粉酶显著升高，B超等检查可进一步明确诊断。 2、慢性胃炎：疼痛位于上腹部正中及偏左侧，与进食关系明显，可伴有返酸、呃逆或嗳气，胃镜检查可明确诊断。

诊治经过

在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。手术顺次于脐旁、剑突下二厘米，右锁骨中线肋缘下一厘米，腋前线并脐连线上，分别做一穿刺孔，放入腹腔镜及辅助工具。术中探查所见：胆囊大小约4.0cm×6.0cm左右，与周围组织轻度粘连,胆囊壁肥厚，内壁毛糙，有多枚颗粒状肿物，胆汁稠呈黑褐色。胆囊三角区较清楚。肝脏外观表面灰暗，质地尚柔软，胆总管无扩张，胃壁外观及质地无明显异常。确认胆囊三角关系，切断并用肽夹在距胆总管0.5cm处双重结扎近端胆囊管，结扎胆囊动脉，从胆囊底逆行切除并取出胆囊，术中无明显出血，清点器械、敷料无误，顺次缝合腹壁手术切孔。 术中诊断与术前诊断相符。手术经过顺利,术后安返病房，给予预防感染，支持及对症治疗。请注意生命体征变化及腹部情况。

诊断结果

胆囊多发**肉伴胆囊炎

患者未诉其它特殊不适，精神、睡眠及二便情况可。查体：神清，生命体征平稳，心肺检查未见明显异常，腹平肌软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。腹壁手术切口无红肿及渗液，敷料干燥，轻度触痛，切口尚未拆线。 嘱患者出院后注意饮食，忌食高脂及辛辣食物，适当休息，不适随诊，腹壁切口缝线于两天后拆除。