摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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胆囊多发**肉伴胆囊炎

曾宪付外科-泌尿外科 主任医师

更新时间:2018-10-08 11:08

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病例摘要

【基本信息】女,52岁

【病案介绍】

主诉

反复发作右上腹隐痛不适三年余。

现病史

患者于三年多前,无明显诱因起病感上腹部隐痛不适,尤以进食油脂食物后症状明显,无畏寒及发热,无恶心、呕吐等症状,因症状较轻,一直未予检查及治疗。一个月前在当地卫生院行健康体检时,作腹部B超发现胆囊多发**肉,因担心息肉发生恶变,故来本院行进一步检查,我科以“胆囊多发**肉”收住入院。 病程中,患者精神、二便尚可,睡眠、饮食欠佳,体力正常。

既往史

既往身体健康,无结核及肝炎等传染病史,无外伤及手术史,无药物及食物过敏史,无家族遗传病史。

查体

T:36.7℃,P:78次/分,R:20次/分,BP:121/77mmHg
T:36.7℃ ,P:78次/分,R:20次/分,BP:121/77mmhg。 T36.7℃ P 78次/分 R 20次/分 Bp121/77 mmHg,神志清楚,精神尚可,发育正常,自然面容,营养中等,查体合作,对答切题。 全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,虹膜无黄染,眼球活动自如,双侧瞳孔等大等圆,D2.5mm,对光反射灵敏,口唇无紫绀,伸舌居中,咽部不红,双侧扁桃体未见肿大。颈软,无颈项强直,双侧颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大,心律78次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软,右上腹部深压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征(-),未触及包块,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在,四肢诸关节活动正常。肌力及肌张力正常,肢体痛觉、触觉、位置觉均正常,生理性反射存在,病理反射未引出。 专科检查:腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及胃肠蠕动波,腹肌软,右上腹部深压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征(-),未触及包块,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

辅助检查

腹部B超示:腹部气体多,胆囊壁厚毛糙,脂肪肝,胆囊多发**肉;

【诊治过程】

初步诊断

胆囊多发**肉伴胆囊炎

鉴别诊断

1、慢性胰腺炎:本病疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左,胆囊区无明显触痛,血尿淀粉酶显著升高,B超等检查可进一步明确诊断。 2、慢性胃炎:疼痛位于上腹部正中及偏左侧,与进食关系明显,可伴有返酸、呃逆或嗳气,胃镜检查可明确诊断。

诊治经过

在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”。手术顺次于脐旁、剑突下二厘米,右锁骨中线肋缘下一厘米,腋前线并脐连线上,分别做一穿刺孔,放入腹腔镜及辅助工具。术中探查所见:胆囊大小约4.0cm×6.0cm左右,与周围组织轻度粘连,胆囊壁肥厚,内壁毛糙,有多枚颗粒状肿物,胆汁稠呈黑褐色。胆囊三角区较清楚。肝脏外观表面灰暗,质地尚柔软,胆总管无扩张,胃壁外观及质地无明显异常。确认胆囊三角关系,切断并用肽夹在距胆总管0.5cm处双重结扎近端胆囊管,结扎胆囊动脉,从胆囊底逆行切除并取出胆囊,术中无明显出血,清点器械、敷料无误,顺次缝合腹壁手术切孔。 术中诊断与术前诊断相符。手术经过顺利,术后安返病房,给予预防感染,支持及对症治疗。请注意生命体征变化及腹部情况。

诊断结果

胆囊多发**肉伴胆囊炎

【分析总结】


患者未诉其它特殊不适,精神、睡眠及二便情况可。查体:神清,生命体征平稳,心肺检查未见明显异常,腹平肌软,无压痛及反跳痛,肠鸣音正常。腹壁手术切口无红肿及渗液,敷料干燥,轻度触痛,切口尚未拆线。 嘱患者出院后注意饮食,忌食高脂及辛辣食物,适当休息,不适随诊,腹壁切口缝线于两天后拆除。

病例来源:爱爱医

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田万荣 中西医结合科医师

满七日拆除切口缝线。注意防寒保暖,清淡饮食半月。