【病案介绍】
主诉
**不规则见血18天,超声发现子宫内膜不均质增厚
现病史
平素月经周期规则,月经周期30天,经期4-5天,经量正常。1.5年前行取环术,后月经稀发,总计月经来潮2次,月经量无增多,经期无延长自认为快绝经。18天前**见血,量多,伴血块,不伴腹痛,无烂肉样组织。前往清河县中心医院就诊,超声示:子宫低回声结节(肌瘤)子宫内膜不均质增厚。建议宫腔镜检查,为手术今日来我院。
既往史
既往史:“高血压病”3年,口服“施慧达1片日一次”,血压控制良好。无冠心病及糖尿病史,无外伤史,无药物过敏史。21岁结婚,爱人体健,孕3产3,均为足月顺产。末次生产25年前,节育环避孕,1.5年前取出。
查体
T：36.8℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：150/90mmHg
T:36.8℃ ,P:80次/分,R:18次/分,BP:150/90mmhg。发育正常,营养中等,全身皮肤无黄染皮疹及出血点。心肺无异常。腹软,腹部平坦,未触及包块,肝脾肋下未触及,无压痛及反跳痛,叩无移浊,肠鸣音正常。妇科检查:已婚经产外阴,**通畅,宫颈肥大,糜烂样改变,后穹隆空虚,子宫前位,增大似孕7周大小,无压痛,双侧附件未见明显异常。
辅助检查
妇科超声示：子宫体前位,大小约6.4*5.8*4.9cm,肌层光点回声不均匀,宫底处可见低回声结节,大小约3.1*2.7,规则,界清。CDF1:结节周边可见血流信号。宫腔居中,内膜厚约1.2,回声不均匀。左卵巢长2,内见一囊腔长约1.9,右卵巢长2.4,双侧附件区未见占位。双侧附件未见明显异常。提示:子宫低回声结节(肌瘤)子宫内膜不均质增厚。血常规回报:WBC6.8X10LHGB137g/L
【诊治过程】
初步诊断
1.异常子宫出血2.子宫肌瘤3.宫颈炎性疾病4.高血压病。
鉴别诊断
（1)子宫内膜息肉:通常无临床症状,多发生弥漫性。常伴有月经过多或经期延长,常继发感染、坏死而引起**不规则流血。妇科检查子宫稍大,息肉突出宫颈时能看到或触到肿物。宫腔镜可在直视下观察,病理诊断可明确诊断。(2)胚物残留:一般有闭经史,自然流产后或人工流产后出现,发现胚胎样组织排出,**持续见血,超声发现宫腔内团块。以术后病理为准。
诊治经过
入院后完善各项检查，在静脉麻醉宫腔镜下息肉电切术，手术顺利。术后病理结果回报：子宫内膜息肉。术后给予放置曼月乐环治疗。
诊断结果
1.子宫内膜息肉2.子宫肌瘤3.宫颈炎性疾病4.高血压病。
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