【病案介绍】
主诉
间断头痛2年,加重2天入院
现病史
于入院前2年,无明显诱因出现头痛,以左侧及顶部疼痛明显,呈阵发性,无头晕、视物模糊,视物无重影,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛当时未予治疗;近2天来,上述症状反复发作,头痛较前加重,无心悸、气短,无恶心、呕吐,为求诊治,而来我院就诊。门诊查头颅CT示:未见明显异常。胸片支气管炎心脏增大。心脏超声:前壁运动减弱左室舒张功能减低。遂以“偏头痛”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病病史4年,规律口服“引达帕胺”降压药物治疗,血压控制可;否糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史:预防接种史不详
查体
T：36.3℃，P：60次/分，R：19次/分，BP：150/80mmHg
T:36.3℃ ,P:60次/分,R:19次/分,BP:150/80mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律60次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颐,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻居沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:未见明显异常。胸片:支气管炎心脏增大。
【诊治过程】
初步诊断
1.偏头痛;2.高血压3级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血、尿常规、肝肾功能、血脂、电解质、心肌酶、血糖,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食
诊断结果
1.偏头痛;2.高血压3级(极高危);3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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