【病案介绍】
主诉
左侧肢体活动无力伴口角歪斜2天入院
现病史
于入院前2天,无明显诱因出现左侧肢体活动无力,可持物及负重,自行站立及行走;伴口角歪斜,无头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。当时未予治疗,而来我院就诊。门诊查头颅CT示:左额深腔梗。遂以“脑梗死”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往2型糖尿病病史6年,平时口服“二甲双胍、格列齐特”(具体药量不详),血糖控制不详;发现高血压病4天,未规律口服降压药物治疗,血压控制可;否认慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.2℃，P：70次/分，R：19次/分，BP：159/91mmHg
T:36.2℃ ,P:70次/分,R:19次/分,BP:159/91mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮吗音。心脏浊音界不大,心律70次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,左侧口角下垂,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-）脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:左额深腔梗。
【诊治过程】
初步诊断
初步论断:1:脑梗死;2.2型糖尿病;3高血压3级(极高危)。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血糖、糖化血红蛋白、血脂、肝肾功能、电解质、血常规、尿常规,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、糖尿病饮食,暂给予口服尼莫地平、辛伐他汀、阿司匹林肠溶片,二甲双胍,静点疏血通、奧扎格雷钠、胞磷胆碱钠天麻素,低分子肝素皮下注射等治疗,密切观察病情变化
诊断结果
1:脑梗死;2.2型糖尿病;3高血压3级(极高危)。
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