【病案介绍】
主诉
左侧肢体无力约10小时入院。
现病史
于入院前约10小时无明显诱因出现左侧肢体无力,当时无头痛、头晕、无耳鸣、视物模糊,无发热、大汗,无胸闷、胸痛,在家未行特殊治疗,来到我院就诊。门诊查头颅CT示:两侧基底节区多发腔梗部分已软化。随即收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲正常,睡眠及二便均正常
既往史
患者既往高血压病病史约2年,未规律口服药物治疗,血压控制欠佳,否认冠心病史,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤及手术史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。
查体
T：36.4℃，P：80次/分，R：10次/分，BP：191/97mmHg
T:36.4℃ ,P:80次/分,R:10次/分,BP:191/97mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律80次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmani征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:两侧基底节区多发腔梗部分已软化。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压病3级(极高危)。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功等检查,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予抗血小板聚集、活血、营养脑细胞降压、抗凝、降脂稳定斑块等药物治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压病3级(极高危)。
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