缺血性脑血管病口周麻木一例
发布人：
鞠春秋外科-普通外科 副主任医师
更新时间：2018-10-08 10:39
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【病案介绍】
主诉
口周麻木3个月余入院。
现病史
入院前3个月,无明显诱因下出现口周麻木,呈持续性,进食时味觉减退;无头晕、头痛,无恶心、呕吐,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳;无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。就诊于当地卫生院,输液治疗未见明显好转;为求进一步诊治,来我院就诊,头颅磁共振:两侧侧脑室旁、两侧额叶条片状慢性缺血性改变。遂以“缺血性脑血管病”收入院。自发病来,精神如常,食欲可,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史8年,口服硝苯地平缓释片治疗,血压控制可;冠状动脉粥样硬化性心脏病病史8年;2型糖尿病病史6年,口服二甲双胍、格列齐特治疗,血糖控制欠佳;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详
查体
T：36.9℃，P：62次/分，R：17次/分，BP：112/72mmHg
T:36.9℃ ,P:62次/分,R:17次/分,BP:112/72mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律62次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠呜音如常。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅磁共振:两侧侧脑室旁、两侧额叶条片状慢性缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.2型糖尿病;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病;4.高血压3级;5右侧乳腺癌切除术后。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能、肾功能、电解质、糖化血紅蛋白,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、糖尿病饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、硝苯地平缓釋片、硝酸异山梨酯片、维生素B片、二甲双胍、格列齐特、依达拉奉、天麻素、甲钴胺、紅花黃色素等治疗,密切观察病情变化
诊断结果
营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音粗糙,可闻及干嘛音。心脏浊音界不大,心律82次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、骨膜反射、膝腱反射正常,双侧babinski征(一)脑膜**征:颈无抵抗 Kernig征阴性,
【分析总结】
营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点双肺呼吸音粗糙,可闻及干嘛音。心脏浊音界不大,心律82次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、骨膜反射、膝腱反射正常,双侧babinski征(一)脑膜**征:颈无抵抗 Kernig征阴性,
病例来源：爱爱医
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