【病案介绍】
主诉
头晕5小时入院
现病史
入院前5小时,无明显诱因下出现头晕,呈持续性,有天旋地转感,有耳鸣,有恶心,无呕吐;无步态不稳,无头痛,无意识障碍,无二便失禁,无流涎,饮食无呛咳:无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹泻。为求诊治,来我院就诊,测血压“163/83mmHg头颅CT:左侧基底节区腔梗。遂以“腔隙性脑梗死”收入院。自本次发病以来精神较差,食欲减退,睡眠及二便如常。
既往史
既往高血压病史1年,口服尼莫地平治疗,血压控制尚可;发现冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常窦性心动过缓病史1年,否认肝炎、结核及其他传染病史无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：179/88mmHg
T:36.2℃ ,P:69次/分,R:18次/分,BP:179/88mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律69次/分,节律规整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹轨,无压痛、反跳痛,肝脾未触及,肠呜音如常双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。神经系统神志清楚,言语流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski i征阴性。
辅助检查
头颅CT:左侧基底节区腔梗。
【诊治过程】
初步诊断
初步诊断:1.腔隙性脑梗死;2.高血压3级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质,待結果回报以指导进步临床用药;2.内科二级护理、低脂饮食,暂给予阿司匹林肠溶片、辛伐他汀、氟桂利嗪、硝苯地平缓释片、卡托普利、硝酸异山梨酯片、心宝丸、甘露醇、胞磷胆碱钠、红花黄色素、天麻素等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
初步诊断:1.腔隙性脑梗死;2.高血压3级;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
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