【病案介绍】
主诉
发热伴咳嗽3天,加重伴胸闷、胸疼2小时入院。
现病史
入院前3天无明显诱因出现发热,体温波动在38.0℃左右,同时伴有咳嗽,咳白色粘痰,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,曾在当地诊所就诊,给以静脉输液治疗(具体名量不详),当时体温降至正常。于2小时前患者出现阵发性胸闷、胸痛,在家自行口服“复方丹参(具体用量不详)”药物治疗,约20分钟左右症状可缓解,为进步诊治急请我院急救中心“120就诊,查心电图示:窦性心律心律68次/分广泛ST一T改变。遂以“冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛，肺炎”收住我科。患者自发病来,精神、饮食及睡眠均欠佳,二便正常。
既往史
既往高血压病史不详,未正规治疗,否认糖尿病病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史,无食物及药物过敏史。预防接种史不详。神清语利,查体合作。
查体
T：36.1℃，P：68次/分，R：10次/分，BP：150/80mmHg
T:36.1℃ ,P:68次/分,R:10次/分,BP:150/80mmhg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,双肺可闻及干鸣音。心界无扩大,心律68次/分,节律规整,心音低顿,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,无压痛、无反跳痛,肝脾肋下未触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无明显指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常。双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
辅助检查:心电图示:窦性心律心律68次/分广泛ST一T改变
【诊治过程】
初步诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心纹痛;2.高血压2级(极高危);:3.急性支气管炎
鉴别诊断
肺癌；多无急性感染中毒症状，有时咳嗽中带血丝，白细胞计数不高，痰液中发现癌细胞，后期可发生阻塞性肺炎，胸部检查可以发现肺门淋巴结肿大。
诊治经过
1.护理:二级护理;2.饮食:低盐、低脂饮食;3.氧气吸入;4.进一步检查:血、尿常规、血脂、血糖、心肌酶、肝肾功能、电解质待结果。4.治疗方案:给予口服消心痛、通心络、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀,静点单硝酸异山梨酯、丹参多酚酸盐、舒血宁,低分子肝素皮下注射等药物治疗,密观病情变化。
诊断结果
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病心纹痛;2.高血压2级(极高危);:3.急性支气管炎
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