【病案介绍】
主诉
发现意识不清约1小时入院。
现病史
诉约1小时前发现患者在家中意识不清呼唤不能睁眼,恶性呕吐約2余次为胃内容物。无胸闷气短、抽搐、偏盲、二便失禁症状。当地未行诊治急诊入我院门诊查头颅CT示:1.右额颞顶头皮软组织肿胀2.右颞、顶骨多发骨折3.右额颞顶硬膜下血肿4.左颞硬膜外血肿5.外伤性蛛网膜下腔出血6.双颞叶脑挫伤7.脑组织肿胀。为进一步治疗以‘脑挫裂伤’收入我科就诊。患者自受伤以来未进食,体重较前无明显减轻。
既往史
既往发现糖尿病史未正规治疗,否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及药物过敏史。
查体
T：36.1℃，P：69次/分，R：19次/分，BP：145/80mmHg
T:36.1℃ ,P:69次/分,R:19次/分,BP:145/80mmhg。发育正常,营养中等浅昏迷,刺痛可睁眼不能对答,查体不合作。头颅无畸形,右眼睑青紫肿胀,双侧瞳孔正大等圆约3.0m,右侧瞳孔对光反射迟钝,左侧对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻窦无压痛。口唇无发绀,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清晰未闻及干湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区未触及震颤,心界无扩大,心律69次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯四肢无畸形,未触及骨质摩擦瘰感,四肢肌力查体不合作肌张力正常。生理反射正常存在,双侧巴氏征阳性。
辅助检查
头颅CT示:1.右额颗顶头皮软组织肿胀2.右颞、顶骨多发骨折3.右额顶硬膜下血肿4.左颞硬膜外血肿5.外伤性蛛网膜下腔出血6.双顒叶脑挫伤7.脑组织肿胀。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑挫裂伤2.硬膜下血肿3.硬膜外血肿4.创伤性蛛网膜下腔出血5.颅底骨折6.颅骨多发骨折7.糖尿病。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊。等患者有明显外伤史，结合入院后头ct可排除
诊治经过
1、神经外科一级护理,禁食水。2、给予脱水降颅压、抑制酸、营养脑细胞,抗感染及对定处理等药物治疗。3、向家属交代病危,家属理解并签字表示积极配合治疗。
诊断结果
1.脑挫裂伤2.硬膜下血肿3.硬膜外血肿4.创伤性蛛网膜下腔出血5.颅底骨折6.颅骨多发骨折7.糖尿病。
病例来源：爱爱医
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