【病案介绍】
主诉
被人打伤头部伴破裂出血约1小时入院。
现病史
自诉于入院前约1小时被人打伤头部,伤后患者未出现意识障碍,可回忆起受伤经过,诉头痛头晕明显,无恶心呕吐。为求诊治来我院,门诊给予头颅CT示:右侧顶部头皮血肿。家属为求进一步治疗入我科。以“头皮裂伤”收住院。患者自受伤至今无昏迷,无恶心呕吐,无胸闷气短,无二便失禁。
既往史
既往体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认手术及药物过敏史。
查体
T：36.3℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：130/70mmHg
T:36.3℃ ,P:67次/分,R:18次/分,BP:130/70mmhg。发育正常,营养中等,神清,自动**,查体合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,顶部可见一约1.5cm的皮肤裂伤口,边缘不齐,深达肌层,周围组织肿胀,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻口检查未见异常。颈部对称无抵抗。胸廓无畸形,双肺呼吸音清晰,未闻及湿性啰音。腹软无压痛、反跳痛及肌紧张。四肢各关节无畸形,活动自如,双侧生理反射正常存在,病理反射未引出。
辅助检查
头颅CT示:右侧顶部头皮血肿。
【诊治过程】
初步诊断
头皮裂伤。
鉴别诊断
硬膜外血肿:患者有明显外伤史,伤后出现头痛、头晕、恶心呕吐症状,严重者可出现昏迷-清醒-再昏迷症状,头颅T可见颅骨内板与脑表面之间梭型高密度影,可鉴。
诊治经过
诊疗计划:给予神经外科二级护理,普食,伤口处清创缝合,破伤风抗毒素肌，静点营养脑细胞、抗生素、补液等药物治疗,观架患者病情变化。
诊断结果
头皮裂伤。
病例来源：爱爱医
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