【病案介绍】
主诉
头部外伤意识不清约1小时入院。
现病史
约1小时前患者不慎自己摔伤,意识不清呼唤不能睁眼,恶心呕吐约2余次为胃内容物。无胸闷气短、抽搐、偏盲、二便失禁症状。当地未行诊治急诊入我院门诊查头颅CT示:1.右颞顶头皮软组织肿胀2.右颞顶骨骨折3.左额颞顶硬膜下血肿4.外伤性蛛网膜下腔出血6.左额叶脑挫伤。为进一步治疗以‘硬膜下血肿’收入我科就诊。
既往史
既往体健,否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及药物过敏史。显减轻
查体
T：36.3℃，P：64次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg
T:36.3℃ ,P:64次/分,R:18次/分,BP:130/80mmhg。营养中等,浅昏迷,刺痛可睁眼不能对答,查体不合作。全身皮肤无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,右颞顶可见一长约2.5cm皮肤破裂伤有活动性出血右上眼睑可见一长约1.5cm皮肤破裂伤有活动性出血,双侧瞳孔正大等圆约3.0对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻窦无压痛。口唇无发绀,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),颈部未闻及血管杂音。双侧呼吸运动对称,双肺卬诊呈清音,双肺呼吸音清晰未闻及千湿性啰音。心尖搏动不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强,心前区未触及震颤,心界无扩大,心律64次/分,节律整齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音3-5次/分。**及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,未触及骨质摩擦感,四肢肌力查体不合作肌张力正常。生理反射正常存在,双侧巴氏征阳性。
辅助检查
头颅CT示:1.右颞顶头皮软组织肿胀2.右颞、顶骨骨折3.左额颞顶硬膜下血肿4.外伤性蛛网膜下腔出血6.左额叶脑挫伤。
【诊治过程】
初步诊断
1.硬膜下血肿2.脑挫裂伤3.创伤性蛛网膜下腔出血4.颅骨骨折5.头面部多处皮肤裂伤。
鉴别诊断
颅内肿瘤；患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1、转重症监护病房给予特级护理,禁食水。2、给予脱水降颅压、抑制胃酸、营养脑细胞、抗感染及对症处理等药物治疗。3、向家属交代病危,家属理解并签字表示积极配合治疗
诊断结果
1.硬膜下血肿2.脑挫裂伤3.创伤性蛛网膜下腔出血4.颅骨骨折5.头面部多处皮肤裂伤。6.硬膜外血肿
病例来源：爱爱医
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