【病案介绍】
主诉
头晕不适伴言语不利10天入院。
现病史
患者缘于入院前10天,无明显诱因出现头晕不适,无天旋地转,觉晕晕沉沉,伴言语不利,右侧面部麻木及右侧肢体活动不利,无口角歪斜、流涎,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,10天来,患者未特殊诊治,病情亦无进行性加重,睡眠差,日常生活无明显受限,今为进一步诊治而来我院,头颅CT示:左顶深梗塞左基底节区软化灶。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来者神志清,精神稍差,食欲可,睡眠差,大小便如常
既往史
既往高血压病史10年,口服药物治疗,近一年血压正常,停降压药物口服;脑梗死病中10年,留有右侧肢体活动轻度受限:5年前有食道癌手术史:无糖尿病、冠心
病病史
查体
T：36.9℃，P：68次/分，R：17次/分，BP：140/80mmHg
T:36.9℃,P:68次/分,R:17次/分,BP:140/80mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。右侧胸背部可见一约20余厘米长手术疤痕,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律68次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神稍差,言语可双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,右侧肢体肌力Ⅳ级,肌张力正常;左侧肢体肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅c示:左顶深梗塞左基底节区软化灶
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.食管癌术后。
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危);3.食管癌术后。
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