【病案介绍】
主诉
左髋部摔伤后疼痛1天。
现病史
拍片示左股骨粗隆间骨折，大粗隆粉碎，颈干角减小骨皮菲薄。发现伴有肺部感染。出现意识障碍，右侧肢体活动减少。头颅核磁提示脑梗塞。故转入我科继续治疗。目前：患者浅昏迷状态。
既往史
有 2型糖尿病、高血压及 脑梗塞等病史，可***活动。无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。
查体
T：36.5℃，P：83次/分，R：22次/分，BP：135/85mmHg
T:36.5℃ ,P:83次/分,R:22次/分,BP:135/85mmhg。压眶可见痛苦表情及左侧上肢大幅度活动。无主动语言。双眼眼球居中，无明确凝视，双侧瞳孔光反射存在。双侧额纹及鼻唇沟无明显偏斜。右侧肢体肌张力偏低。左侧下肢限制活动、屈曲。左侧上肢可见较大幅度自主活动，左侧下肢活动受限，右侧上肢痛**后可见轻微收缩，右侧下肢痛**后可见屈曲活动。双侧感觉及共济检查不合作。双侧巴氏征阳性（右侧强阳性）。可见呼吸暂停。双肺呼吸音低，可闻及喘鸣音及湿性啰音。
辅助检查
化验检查：RH 血型 阳性↑,淋巴细胞比率 15.3%↓,嗜酸性粒细胞比率 0.3%↓,淋巴细胞 1×10^9/L↓,嗜酸性粒细胞 0×10^9/L↓,红细胞 3.78×10^12/L↓,血红蛋白 113g/L↓,红细胞压积 32.5%↓,中性粒细胞比率 76.3%↑;总蛋白 63.5g/L↓,白蛋白 36.5g/L↓,前白蛋白 0.076g/L↓, 尿素氮 11.58mmol/L↑, 葡萄糖 19.61mmol/L↑, 钠 126mmol/L↓, 氯 96mmol/L↓,二氧化碳 18.7mmol/L↓,高密度脂蛋白 0.74mmol/L↓，;凝血酶原时间 14.9秒↑,活化部分凝血活酶时间 38秒↑;左下肢B趋示左侧下肢动脉硬化合并斑块，左侧胫前胫后动脉狭窄，心电图：窦性心律，左心房太大，非特异性心房内传导阻滞，左前分支传导阻滞，ST-T改变，骨密度，骨量减少，X线片：左股骨粗隆间骨折，大粗隆粉碎，颈干角减小骨皮菲薄。头核磁扫描序列：1、多发急性亚急性脑梗塞；2、脑白质缺血性脱髓鞘改变；3、副鼻窦炎。
【诊治过程】
初步诊断
椎基底系统血栓，椎基底动脉尖综合征 ，股骨粗隆间骨折( 左） 。老年性骨质疏松 ，2型糖尿病 ， 肺部感染 ， 高血压 ，低钠血症 ，肾功能不全。
鉴别诊断
中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头颅核磁可见病灶呈高密度影。
诊治经过
予以抗感染、改善循环，促进神经功能恢复，祛痰止喘，控制血糖，血压，防止并发症等治疗。
诊断结果
椎基底系统血栓，椎基底动脉尖综合征 股骨粗隆间骨折( 左） 老年性骨质疏松 2型糖尿病 肺部感染 高血压 低钠血症 肾功能不全。
病例来源：爱爱医
版权声明：站所注明来源为"爱爱医"的文章，版权归作者与本站共同所有，非经授权不得转载。本站所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者,如果您认为我们的转载侵犯了您的权益，请及时通过电话（400-626-9910）或邮箱（zlzs@120.net）通知我们,我们将第一时间处理，感谢。
全部评论