【病案介绍】
主诉
头部不适10余天入院。
现病史
于入院前10余天,无明显诱因出现头部不适,以下午为重,觉胀痛,坐立不安,无头晕,无明显肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,无头痛,无恶心、呕吐,无饮水呛咳,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹泻,10余天来,患者病情无好转,且逐渐加重故今为进一步诊治而来我院,头颅磁共振示:右基底节区腔隙性陈旧梗塞。遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神较差,食欲及睡眠可,大小便如常
既往史
既往脑梗死病史7年,未遗留明显后遗症,高血压病史5年口服“硝苯地平缓释片”治疗,一般情况可,无糖尿病、冠心病病史
查体
T：36.9℃，P：66次/分，R：18次/分，BP：150/80mmHg
T:36.9℃ ,P:66次/分,R:18次/分,BP:150/80mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神稍差,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律66次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神稍差,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅磁共振示:右基底节区腔隙性陈旧梗塞。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危)
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂低盐饮食,氧气吸入,给予静点依达拉奉、天麻素、疏血通等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危)
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