【病案介绍】
主诉
步态异常6天入院
现病史
于入院前6天,无明显诱因出现步态欠稳,当时能自行站立及行走;无头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳鸣,无发热、大汗,无胸闷、胸痛。当时就诊于诊所,给予静点药物治疗,病情稍好转,自诉昨日查“头颅CT示脑动脉硬化性白质脑病”。为求明确诊治而来我院就诊。遂以“缺血性脑血管病”收入我科,患者自发病来,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常。
既往史
既往高血压病病史10年,规律口服“利血平”降压药物治疗,血压控制不详;否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史;预防接种史不详。
查体
T：36.2℃，P：54次/分，R：18次/分，BP：189/103mmHg
T:36.2℃ ,P:54次/分,R:18次/分,BP:189/103mmhg。发育正常,营养中等,神清,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音及哮鸣音。心脏浊音界不大,心律54次/分,各瓣膜听论区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,历唱音正常。神经系统:神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称,口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoff征(一)Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski 征阴性。
辅助检查
头颅CT示:脑动脉硬化性白质脑病
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2高血压3级(极高危);3.高甘油三酯血症;4.高低密度脂蛋白血症。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿常规,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二級护理、低脂低盐饮食,暂给予口服辛伐他汀、阿司匹林肠溶片、尼莫地平片,静点天麻素、舒血宁、胞磷胆碱钠;低分子肝素皮下注射等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
患者平素月经规则，14岁初潮，3/24天，量中，无痛经，LMP：2016-07-22。患者于3年前常规体检发现附件囊肿(5.0"3.8cm)，未诉腹痛、腹胀，否认发热、畏寒等不适，曾行桂枝茯苓胶囊中成药物治疗，效果欠佳。后动态监测B超包块变化不大。患者于20天前(无明显诱因开始出现**出血，量如月经量，持续3天赶紧。间隔5天后再次出现**出血，量明显多于月经量，后渐减少，时有时无，持续至今未尽。于3天前**出血再次增多，伴有大量血块，伴乏力、视物朦胧及头晕，无腹痛腹胀，无**坠胀，无胸闷心悸等不适，昨日查彩超；左侧附件囊肿(5.5·4.2'5.6cm)，环位正常。查血清肿瘤标志物(CEA、CA125、CA153)无异常。因**出血量多，来我院急诊。
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