【病案介绍】
主诉
头晕伴言语不清1小时入院。
现病史
入院前1小时,无明显诱因出现头晕伴言语不清,恶心,无呕吐,无发热、咳嗽,无胸闷、胸痛,在家未行诊治,今日为进一步诊治而来本院就诊,门诊查头颅CT示:①两侧基底节区多发陈旧梗塞,部分已软化灶②脑萎缩以“脑梗死(复发)”收入我科。患者自发病来,精神、食欲及睡眠均欠佳,二便均正常。
既往史
既往高血压病史10年,规律口服“复方利血平”等降压药物治疗,血压控制可;脑梗死病史1年,未遗留明显后遗症,否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史;否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史;无外伤、手术及输血史;无食物及药物过敏史预防接种史不详
查体
T：36.4℃，P：79次/分，R：17次/分，BP：160/80mmHg
T:36.4℃ ,P:79次/分,R:17次/分,BP:160/80mmhg。发育正常,营养中等,神清,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律79次/分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠呜音正常。双下肢无明显水肿。神经系统:神志清楚,言语不利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震颤,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,左侧鼻唇沟变浅,口角向右歪斜,伸舌无明显偏斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。左侧肢体肌力v级,右侧肢体肌力正常,四贼肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Hoffmann征(-)、 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头颅CT示:①两侧基底节区多发陈旧梗塞,部分已软化灶②脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死(复发);2.高血压2级(极高危)
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质,待结果回报以指导进一步临床用药;2.内科二级护理、低脂、低盐饮食,暂给予口服得高宁、阿托伐他汀、阿司匹林肠溶片、盐酸氟桂利嗪、养血清脑颗粒,静点疏血通、奥扎格雷钠、胞磷胆碱、红花黄色素、天麻索、盐酸倍他司打,低分子肝素皮下注射等治疗,密观病情变化
诊断结果
患者平素月经规则，14岁初潮，3/24天，量中，无痛经，LMP：2016-07-22。患者于3年前常规体检发现附件囊肿(5.0"3.8cm)，未诉腹痛、腹胀，否认发热、畏寒等不适，曾行桂枝茯苓胶囊中成药物治疗，效果欠佳。后动态监测B超包块变化不大。患者于20天前(无明显诱因开始出现**出血，量如月经量，持续3天赶紧。间隔5天后再次出现**出血，量明显多于月经量，后渐减少，时有时无，持续至今未尽。于3天前**出血再次增多，伴有大量血块，伴乏力、视物朦胧及头晕，无腹痛腹胀，无**坠胀，无胸闷心悸等不适，昨日查彩超；左侧附件囊肿(5.5·4.2'5.6cm)，环位正常。查血清肿瘤标志物(CEA、CA125、CA153)无异常。因**出血量多，来我院急诊。
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