【病案介绍】
主诉
腹胀伴恶心1个月入院。
现病史
于入院前1个月,无明显诱因出现腹胀伴恶心,无呕吐,无胸闷、胸痛,无大汗,无腹泻。就诊于当地医院,予以对症治疗(具体名量不详),病情无明显好转,故为进一步诊治而来我院。门诊行电子胃镜示:①贲门炎②先状胃炎。遂以“①贲门炎②疣状胃炎”入住我科。自发病以来,患者神志清,精神、饮食及睡眠均欠佳,大便如常。
既往史
既往冠状动脉粥样硬化性心脏病病史20年,常口服“阿替洛尔、慢心律”等药物治疗,高血压病史10年间断口服“卡托普利片”药物治疗;发现糖尿病5年,常口服“盐酸二甲双胍、格列苯”药物治疗:直肠癌术后4年,无慢性咳喘病史等慢性疾病病史,无肝炎、结核及其他传染病不适,无药物及食物过敏史。无输血史
查体
T：36.4℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：147/85mmHg
T:36.4℃ ,P:85次/分,R:20次/分,BP:147/85mmhg。发育正常,营养中等,神清语利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心脏浊音界不大,心律85次/分,律整,音低钝,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,剑突下轻压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力均正常,双侧克氏征阴性,双侧巴氏征阴性。
辅助检查
电子胃镜示:①贲门炎②疣状胃炎。
【诊治过程】
初步诊断
1.贲门炎;2,疣状胃炎;3冠状动脉粥样硬化性心脏病:4.2型糖尿病:5.高血压2级(极高危);6.直肠癌术后。
鉴别诊断
胃溃疡，患者多呈慢性病程，周期性发作，节律性疼痛，胃镜可以鉴别
诊治经过
1.给予内科二级护理;2.低脂、低盐、糖尿病饮食
诊断结果
患者平素月经规则，14岁初潮，3/24天，量中，无痛经，LMP：2016-07-22。患者于3年前常规体检发现附件囊肿(5.0"3.8cm)，未诉腹痛、腹胀，否认发热、畏寒等不适，曾行桂枝茯苓胶囊中成药物治疗，效果欠佳。后动态监测B超包块变化不大。患者于20天前(无明显诱因开始出现**出血，量如月经量，持续3天赶紧。间隔5天后再次出现**出血，量明显多于月经量，后渐减少，时有时无，持续至今未尽。于3天前**出血再次增多，伴有大量血块，伴乏力、视物朦胧及头晕，无腹痛腹胀，无**坠胀，无胸闷心悸等不适，昨日查彩超；左侧附件囊肿(5.5·4.2'5.6cm)，环位正常。查血清肿瘤标志物(CEA、CA125、CA153)无异常。因**出血量多，来我院急诊。
病例来源：爱爱医
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