【病案介绍】
主诉
右侧肢体麻木无力伴头部不适4天入院。
现病史
入院前4天,无明显诱因出现右侧肢体麻木无力伴头部不适,觉头痛、头晕,程度较轻,无天旋地转,觉晕晕沉沉,无明显肢体活动障碍,无口角歪斜、流涎,无饮水呛咳,有时视物发花,2天前就诊于我院行头颅CT示:两侧颞顶叶缺血改变;在北胡卫生院静点药物(具体不详)治疗,患者病情无明显好转,为进一步诊断就诊于衡水市人民医院行头颅磁共振示:左侧丘脑及左侧颞枕叶多发脑梗死桥脑双侧基底节区多发腔隙灶、软化灶双侧脑室旁及额顶叶深部脑白质慢性缺血改变双侧上颌窦黏膜肥厚为进一步就近治疗而来我院,遂以“脑梗死”收入院。自发病以来,患者神志清,精神可,饮食及睡眠可,大小便如常。
既往史
既往高血压病史5年,口服治疗,一般情况可,无糖尿病、冠心病病史。
查体
T：36.1℃，P：68次/分，R：19次/分，BP：150/100mmHg
T:36.1℃ ,P:68次/分,R:19次/分,BP:150/100mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,精神可,言语可,查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音;心脏浊音界不大,心律68次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝牌未触及,肠鸣音正常。神经系统:意识清楚,精神可,言语可,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,口角无偏斜,伸舌居中,四肢肌力、肌张力正常,颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅MRI示:左侧丘脑及左侧颞枕叶多发脑梗死桥脑、双侧基底节区多发腔隙灶软化灶双侧脑室旁及额顶叶深部脑白质慢性缺血改变双侧上颌窦黏膜肥厚
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死;2.高血压2级(极高危)
鉴别诊断
颅内肿瘤；，患者一般无任何症状，当肿瘤逐渐发展时，有可能会影响到肢体功能或者嗅觉，视觉出现障碍，颅内压增高不明显，头颅ct以及磁共振，检查可确诊
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能待结果回报以指导进一步临床用药2.内科二级护理、低脂低盐饮食,给予静点奥扎格雷钠、丹参多酚酸盐、依达拉奉、低分子肝素钙等药物治疗,注意观察病情变化。
诊断结果
患者平素月经规则，14岁初潮，3/24天，量中，无痛经，LMP：2016-07-22。患者于3年前常规体检发现附件囊肿(5.0"3.8cm)，未诉腹痛、腹胀，否认发热、畏寒等不适，曾行桂枝茯苓胶囊中成药物治疗，效果欠佳。后动态监测B超包块变化不大。患者于20天前(无明显诱因开始出现**出血，量如月经量，持续3天赶紧。间隔5天后再次出现**出血，量明显多于月经量，后渐减少，时有时无，持续至今未尽。于3天前**出血再次增多，伴有大量血块，伴乏力、视物朦胧及头晕，无腹痛腹胀，无**坠胀，无胸闷心悸等不适，昨日查彩超；左侧附件囊肿(5.5·4.2'5.6cm)，环位正常。查血清肿瘤标志物(CEA、CA125、CA153)无异常。因**出血量多，来我院急诊。
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