缺血性脑血管病头晕伴恶心一例
发布人：
鞠春秋外科-普通外科 副主任医师
更新时间：2018-09-30 08:23
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【病案介绍】
主诉
头晕伴恶心呕吐
现病史
于入院前明显诱因下出现头晕,伴恶心呕吐,呕吐物胃内容物,无视物旋转,无腹痛,腹泻,无眴闷、气短,无意识障碍及大小便失禁。当时未予治疗,为进步诊治急来本院就诊,门诊查头颅CT示:脑萎缩。遂以"缺血性脑血管病入我科。自发病以来,神清,精神差,饮食、睡眠差,大小便如常。
既往史
2型糖尿病病史14年,平时口服"二甲双胍“(具体药量不详)血糖控制不详:高血压病史,否认冠心病病史,否认慢性支气管炎等慢性病史,否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史,无外伤、手术及输血史无食物及药物过敏史。无输血史。预防接种史不详心
查体
T：36.1℃，P：61次/分，R：19次/分，BP：142/77mmHg
T:36.1℃,P:61次/分,R:19次/分,BP:142/77mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,言话流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮呜音。心脏浊音界不大,心律61次份分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言话流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
辅助检查
头颅CT示:脑萎缩
【诊治过程】
初步诊断
1.缺血性脑血管病;2.2型糖尿病3.脑萎缩
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血常规、尿、便常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质、糖化血红蛋白等待结果,待结果回报以指导进一步临床用药:2.给予内科二级护理、糖尿病饮食,静点天麻素、依达拉奉、泮托拉唑、川芎嗪。密切观察病情变化。
诊断结果
发育正常,营养中等,神志清楚,言话流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮呜音。心脏浊音界不大,心律61次份分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言话流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
【分析总结】
发育正常,营养中等,神志清楚,言话流利,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,双肺未闻及干湿啰音及哮呜音。心脏浊音界不大,心律61次份分,律整,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统:意识清楚,言话流利,双侧瞳孔等大、等圆,间接、直接对光反射存在,四肢肌力、肌张力未见明显异常。颈无抵抗,克氏征阴性,巴氏征阴性。
病例来源：爱爱医
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