【病案介绍】
主诉
言话不利10天入院。
现病史
患者缘于入院前10天无明显诱因出现言语不利,不伴肢体活动障碍,无头晕、视物模糊,视物无重影,无头痛,无恶心、呕吐,无耳呜,无发热、大汗,无胸闷、胸痛在当地诊所静点“胞磷胆碱钠脉络宁等药物治疗,症状无明缓解,患者为进一步治疗来我院就诊。查头磁共振示:脑干、两侧基底节、左侧丘脑点片状软化灶。两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。遂以脑梗死入我科,患者自发病来,神志清,精神正常,食欲可,睡眠及二便均正常
既往史
既往高血压史10年,未规律囗服药物治疗:否认糖尿病、慢性支气管炎等慢性病史否认肝炎、结核及其他慢性传染病病史:无外伤、手术及输血史:自诉对丹参过敏:预防接种史不详
查体
T：39.4℃，P：64次/分，R：10次/分，BP：180/100mmHg
T:39.4℃ ,P:64次/分,R:10次/分,BP:180/100mmhg。发育正常,营养中等,神清语利查体合作。全身皮肤粘膜无黄染皮疹及出血点。双肺呼吸音清晰,未闻及千湿性啰音及哮呜音。心脏浊音界不大,心律64次/分,各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹软,肝脾未触及,肠吗音正常。神经系统神志清楚,言语欠流利,查体合作。五官端正,双侧眼裂等大,无眼球震额,眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。下颌不偏,额纹对称,鼻唇沟对称口角无歪斜,无声嘶,无饮水呛咳,吞咽反射正常存在,悬雍垂居中。四肢肌力、肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射正常。双侧 Babinski征(-)。脑膜**征:颈无抵抗, Kernig征阴性, Brudzinski征阴性。
辅助检查
头磁共振示:脑干、两侧基底节、左侧丘脑点片状软化灶。两侧侧脑室旁、两侧额顶叶条片状慢性缺血性改变。
【诊治过程】
初步诊断
1.脑梗死:2.高血压3级。
鉴别诊断
脑出血；患者平时有高血压病史，多发生在情绪激动或者休息不好时候，突然发病，发病时突然出现昏迷恶心伴呕吐，头ct可发现出血灶高密度影，可鉴别。
诊治经过
1.送检血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能,待结果回报以指导进一步临床用药;2内科二级护理、低脂低盐饮食,暂给予静点吡拉西坦、奥扎榕雷钠、依达拉奉、盐酸川芎嗪,低分子肝素皮下注射等治疗,密切观察病情变化。
诊断结果
1.脑梗死:2.高血压3级。
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